MCV 131 fLが語るもの―「大きすぎる赤血球」から巨赤芽球性貧血と骨髄異形成症候群を導く

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  赤芽球癆

   赤芽球癆（pure red cell aplasia）は、骨髄で赤血球系の前駆細胞（赤芽球）だけが選択的に著減し、白血球・血小板は保たれる病態である。胸腺腫、自己免疫疾患、薬剤、パルボウイルスB19感染などが原因となる。貧血は原則として正球性正色素性で、網赤血球はほぼ消失（多くは1％未満、絶対数1万/μL未満）するのが特徴である。MCV 130 fLに及ぶ著明な大球性を示すことは通常なく、本例の第一の候補とはならない。

2. ×b.  サラセミア

   サラセミアは、グロビン鎖（α鎖またはβ鎖）の合成が遺伝的に低下し、ヘモグロビン産生が不足する疾患である。赤血球は小さくヘモグロビンが少ない小球性低色素性貧血となり、赤血球数が貧血の程度の割に保たれる（むしろ多い）ことや標的赤血球がみられることが特徴である。本例のように赤血球数が著減した大球性貧血とは合わない。

3. ×c.  鉄芽球性貧血

   鉄芽球性貧血は、ヘム合成が障害されて赤芽球のミトコンドリアに鉄が蓄積し、核周囲を取り囲む環状鉄芽球が骨髄に出現する貧血である。先天性（X連鎖性のALAS2（δ-アミノレブリン酸合成酵素2）異常など）や、ビタミンB6欠乏・アルコール・イソニアジドなどの薬剤による後天性のものは、ヘモグロビン合成障害を反映して小球性低色素性貧血となり、正常な赤血球との混在による二相性の分布を示すこともある。なお、環状鉄芽球を伴うMDSでは正球性〜大球性となるが、それは選択肢eの骨髄異形成症候群として扱うべき病態であり、鉄芽球性貧血の典型像としては小球性を考える。

4. ○d.  巨赤芽球性貧血

   巨赤芽球性貧血は、ビタミンB12や葉酸の欠乏によりDNA合成が障害され、細胞質の成熟に比べて核の成熟が遅れる（核と細胞質の成熟の乖離）ことで、骨髄に大型の巨赤芽球が出現する貧血である。巨赤芽球の多くは骨髄内で壊れる（無効造血）ため、網赤血球は増えず、間接ビリルビンやLDが上昇する。末梢血ではMCVが著明に高い大球性貧血（120 fLを超えることも多い）となり、汎血球減少や好中球の過分葉を伴うことがある。原因として悪性貧血（抗内因子抗体・抗壁細胞抗体による萎縮性胃炎）、胃全摘後、葉酸摂取不足やアルコール多飲などがある。本例の著明な大球性貧血と網赤血球の反応不良に合致する。

5. ○e.  骨髄異形成症候群

   骨髄異形成症候群（MDS）は、造血幹細胞のクローン性異常により血球に形態異常（異形成）が生じ、骨髄は細胞に富むにもかかわらず血球が壊れて末梢の血球が減少する（無効造血）疾患群である。中高年に多く、急性骨髄性白血病へ移行することがある。貧血は正球性〜大球性を示すことが多く、網赤血球は増加しない。本例のような中高年男性の大球性貧血では、ビタミンB12・葉酸が正常であればMDSを強く疑い、骨髄検査で異形成や染色体異常を確認する。