脳出血は「個人因子」ではない―ICFで読み解く、ひとりの患者の生活の全体像
第104回医師国家試験 G問題 第48問
国試問題にチャレンジ
53歳の男性。会社員。連日深夜まで働いていたが，1か月前に脳出血をきたし片麻痺を生じた。歩行が困難である。一時は気が滅入りがちであったが，妻の励ましもあり現在は意欲的にリハビリテーションに取り組んでいる。仕事は休職している。 この患者の状態と対応する国際生活機能分類〈ICF〉の項目の組合せで誤っているのはどれか。
- a.休職 ―― 参加制約
- b.脳出血 ―― 個人因子
- c.片麻痺 ―― 機能障害
- d.歩行困難 ―― 活動制限
- e.配偶者の存在 ―― 環境因子
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
国際生活機能分類（ICF）は、健康状態、生活機能の3レベル（心身機能・身体構造、活動、参加）、背景因子（環境因子・個人因子）から成り、各要素が双方向に影響し合う相互作用モデルです。脳出血のような疾患は健康状態に分類され、個人因子ではありません。片麻痺は機能障害、歩行困難は活動制限、休職は参加制約、家族の支えは人的環境としての環境因子、そして年齢・性別・職業・生活歴・性格などが個人因子に当たります。ICIDHの能力障害は活動制限、社会的不利は参加制約に対応し、環境を整えることで活動や参加が改善しうる点がICFの大きな特徴です。患者を病気や麻痺だけでなく生活と役割の全体から捉えるこの枠組みは、リハビリテーションや多職種連携の共通言語として臨床で欠かせません。
解答・解説
正解はbです
問われているテーマ
国際生活機能分類（ICF：International Classification of Functioning, Disability and Health）は、2001年に世界保健機関（WHO）が採択した、人の「生きることの全体像」を表すための共通言語である。1980年の国際障害分類（ICIDH）が「疾病→機能障害→能力障害→社会的不利」という一方向のマイナス面のみのモデルであったのに対し、ICFは中立的・肯定的な用語を用い、各要素が互いに影響し合う双方向のモデルとして構成されている。
ICFの構成要素
・健康状態：疾患、変調、傷害など（例：脳出血） ・生活機能（3つのレベル）と、その否定的側面（障害） 心身機能・身体構造 ⇔ 機能障害（構造障害を含む） 活動（個人が課題や行為を遂行すること）⇔ 活動制限 参加（生活・人生場面への関わり）⇔ 参加制約 ・背景因子 環境因子：物的環境（建物、福祉用具など）、人的環境（家族、友人など）、社会的な態度、制度・サービス 個人因子：年齢、性別、生活歴、職業、ライフスタイル、性格、価値観など、その人固有の特徴
設問の考え方
本例の各事象を上の枠組みに当てはめると、脳出血は「健康状態」、片麻痺は「機能障害」、歩行困難は「活動制限」、休職は「参加制約」、妻の存在と励ましは「環境因子」となる。53歳・男性・会社員であることや、深夜まで働いていた生活歴、意欲的に取り組む性格などは「個人因子」に当たる。脳出血を個人因子とする組合せが誤りである。
選択肢考察
- ×a. 休職 ―― 参加制約
参加とは、仕事・家庭生活・地域活動など社会や人生の場面に関わることを指す。休職は、会社員として職場で役割を果たすという社会参加ができなくなっている状態であり、参加制約に当たる。組合せは正しい。
- ○b. 脳出血 ―― 個人因子
脳出血は疾患そのものであり、ICFでは生活機能に影響を及ぼす「健康状態」に分類される。個人因子とは、健康状態以外のその人固有の背景（年齢、性別、職業、生活歴、ライフスタイル、性格、困難への対処の仕方など）をいう。本例でいえば「53歳」「男性」「会社員」「連日深夜まで働く生活」などが個人因子に当たる。したがってこの組合せは誤りであり、本問の正解となる。
- ×c. 片麻痺 ―― 機能障害
心身機能・身体構造は、身体の生理的・心理的機能と解剖学的部位を指す。脳出血により運動機能が損なわれて生じた片麻痺は、心身機能の問題、すなわち機能障害に当たる。組合せは正しい。
- ×d. 歩行困難 ―― 活動制限
活動とは、歩く、食べる、着替えるなど個人が課題や行為を遂行することである。歩行が困難な状態は、個人の行為の遂行に困難がある状態であり、活動制限に当たる。片麻痺（機能障害）の結果として歩行（活動）が制限されている、という関係を理解しておくとよい。組合せは正しい。
- ×e. 配偶者の存在 ―― 環境因子
環境因子には、建物・道路・福祉用具などの物的環境だけでなく、家族・友人・介護者などの人的環境、周囲の人々の態度、社会制度やサービスも含まれる。励ましてくれる妻の存在は人的環境であり、本例ではリハビリテーションへの意欲を高める促進因子として働いている。組合せは正しい。
ICFの特徴
・障害のある人だけでなく、すべての人を対象とする分類である。 ・生活機能というプラスの面から捉え、その否定的側面として障害を位置づける。 ・健康状態、生活機能の3レベル、背景因子（環境因子・個人因子）の各要素が双方向の矢印で結ばれ、相互に影響し合う（相互作用モデル）。例えば、機能障害が同じでも、環境因子（手すり、車椅子、家族の支援）を整えることで活動や参加を改善できる。 ・背景因子は、生活機能を高める「促進因子」にも、妨げる「阻害因子」にもなりうる。 ・環境因子は詳細に分類コード化されているが、個人因子は社会的・文化的な差が大きいため分類コードは設けられていない。
ICIDH（1980年）との対応
・機能障害（impairment）→ ICFでも機能障害（心身機能・身体構造の問題） ・能力障害（disability）→ ICFの活動制限 ・社会的不利（handicap）→ ICFの参加制約 ICIDHは疾病から社会的不利へ一方向に進むモデルで、環境の影響が考慮されていない点が批判され、ICFへ改訂された。
本例の整理
・健康状態：脳出血 ・機能障害：片麻痺 ・活動制限：歩行困難 ・参加制約：休職 ・環境因子：妻の存在と励まし（促進因子） ・個人因子：53歳、男性、会社員、長時間労働の生活歴、意欲的な性格など
POINT
・ICFは「健康状態」「心身機能・身体構造／活動／参加」「環境因子・個人因子」で構成される相互作用モデル。 ・疾患名（脳出血など）は健康状態であり、個人因子ではない。 ・片麻痺＝機能障害、歩行困難＝活動制限、休職＝参加制約。 ・家族など人的環境は環境因子、年齢・性別・職業・性格などは個人因子。 ・ICIDHの能力障害→活動制限、社会的不利→参加制約に対応する。