胎盤は下へ、子宮底は上へ―後産期の剝離徴候を読み解く

分娩は第1期（開口期）、第2期（娩出期）、第3期（後産期）に分けられる。児が娩出されてから胎盤と卵膜（後産）が娩出されるまでを分娩第3期という。 児が娩出されると子宮は急に縮み、胎盤が付着していた面（胎盤付着部）の面積も小さくなる。胎盤そのものは縮まないため、子宮壁とのあいだにずれが生じる。そこへ後産期陣痛が加わって胎盤の一部が剝がれ、その隙間に出血して胎盤後血腫ができる。この血腫が剝離をさらに押し広げ、胎盤はやがて子宮壁から完全に離れて子宮下部から腟へ下りてくる。 胎盤が剝がれる前に臍帯を強く引くと、子宮内反症や臍帯の断裂、胎盤の一部が子宮内に残る遺残を招く危険がある。そのため、胎盤が剝がれたことを外からの所見で確認してから娩出させる。これが胎盤剝離徴候であり、人名を冠した徴候として整理されている。 剝離した胎盤は子宮体部から子宮下部・腟へと移動する。子宮と胎盤、臍帯のつながりがなくなるので、次のような変化が起こる。 ・胎盤が下がる分だけ、腟外の臍帯が下がる（Ahlfeld徴候）。 ・子宮体部は空になって縮み、下部に入った胎盤に押し上げられて、子宮底はむしろ上がる（Schröder徴候）。 ・子宮を押したり叩いたりしても、その動きが臍帯に伝わらない（Küstner徴候、Strassmann徴候）。 ・腟内の胎盤が直腸を圧迫する（Mikulicz-Radecki徴候）。 この変化を押さえれば、各選択肢の正誤を判断できる。

胎盤剝離徴候のまとめ（剝離したときの所見）

・Schröder徴候: 子宮底が上昇して臍より上になり、子宮体部は細く硬くなって右に傾く。 ・Küstner徴候: 恥骨結合上縁を圧迫しても、臍帯が腟内に引き込まれない。 ・Ahlfeld徴候: 腟外の臍帯（に付けた鉗子）が下降する。 ・Strassmann徴候: 子宮底を軽く叩いても、振動が臍帯に伝わらない。 ・Mikulicz-Radecki徴候: 腟内の胎盤が直腸を圧迫し、便意を訴える。 覚え方としては、「剝がれた胎盤は下へ、子宮底は上へ。子宮と臍帯の連動は消える」と整理するとよい。

胎盤の剝離様式

・Schultze様式: 胎盤の中央から剝がれ、胎児面（臍帯の付いている面）から娩出される。多くはこの様式で、胎盤後血腫は胎盤とともに出てくるため、娩出前の外出血は少ない。 ・Duncan様式: 胎盤の辺縁から剝がれ、母体面から娩出される。剝離の途中から外出血がみられる。

分娩第3期の管理

分娩第3期の所要時間は通常15〜30分程度である。30分以上たっても胎盤が娩出されない場合は、癒着胎盤なども念頭に置いて対応する。剝離徴候を確認したら、腹壁の上から子宮を支えつつ臍帯を軽く牽引して胎盤を娩出させる（Brandt-Andrews法など）。剝離前の強い臍帯牽引や子宮底の強い圧迫は、子宮内反症の原因となるため避ける。胎盤娩出後は、胎盤や卵膜に欠損がないか確認し、子宮収縮と出血量を観察する。弛緩出血の予防には、子宮収縮薬（オキシトシン）の投与や子宮底マッサージが用いられる。