産褥3日目、身体はいまどこにいる？―初乳・悪露・子宮復古の「時間軸」で解く
第116回医師国家試験 C問題 第46問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。産褥3日目で入院中である。妊娠38週6日に2,900gの女児を経腟分娩した。分娩経過に異常は認めず，分娩時の出血量も正常であった。現時点までの産褥経過も順調である。 本日の所見として正しいのはどれか。
- a.初乳がみられる。
- b.黄色悪露がみられる。
- c.内子宮口は閉鎖している。
- d.腹壁上から子宮底を触れない。
- e.産後の後陣痛を最も強く感じる。
対話形式の解説
ドクター
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産褥3日目の正常所見を問う問題では、子宮底、悪露、子宮頸部、後陣痛、乳汁分泌の各変化を時間軸で整理しておくことが鍵になります。胎盤娩出後にエストロゲン・プロゲステロンが急低下してプロラクチンの作用が発揮され、産褥2〜3日ごろから分泌される初乳がこの時期の正しい所見です。悪露は赤色（〜3、4日）、褐色、黄色（2〜3週）、白色（4〜6週）と変化し、子宮底は3日目で臍下2〜3横指、腹壁上から触れなくなるのは10日〜2週ごろ、内子宮口の閉鎖は2週前後、後陣痛のピークは分娩後1〜2日です。初乳は分泌型IgAやラクトフェリンに富み、移行乳を経て成乳へと変わります。正常経過を正確に把握しておくことは、子宮復古不全や産褥感染といった異常に早く気づくための基盤になります。
解答・解説
正解はaです
状況の整理
32歳の褥婦（分娩後の女性）で、妊娠38週6日（正期産）に2,900gの児を経腟分娩した。分娩経過・出血量に異常がなく、産褥経過も順調とされている。したがって本問は「異常のない産褥3日目に、どのような所見がみられるか」を問う問題であり、産褥期の正常経過（子宮復古、悪露、子宮頸部の変化、後陣痛、乳汁分泌）を時間軸で整理しておくことが解答の鍵となる。
考え方
産褥期は、妊娠・分娩によって変化した母体が妊娠前の状態に戻るまでの期間で、おおむね分娩後6〜8週間を指す。この間、子宮は収縮して小さくなり（子宮復古）、子宮内腔からの分泌物（悪露）は赤色から褐色、黄色、白色へと変化し、開大していた子宮頸管は徐々に閉じていく。一方、乳房では胎盤娩出に伴うエストロゲン・プロゲステロンの急激な低下を契機にプロラクチンの作用が発揮されて乳汁分泌が本格化し、産褥2〜3日ごろから初乳の分泌が目立ってくる。 産褥3日目という時点に各選択肢を当てはめると、初乳の分泌は時期として合致する。一方、黄色悪露、内子宮口の閉鎖、子宮底の触知不能はいずれももっと後の時期の所見であり、後陣痛のピークはより早い時期（分娩後1〜2日）である。
選択肢考察
- ○a. 初乳がみられる。
正しい。胎盤娩出により、乳汁分泌を抑えていたエストロゲンとプロゲステロンが急激に低下し、プロラクチンの乳汁産生作用が発揮される。乳汁分泌は産褥2〜3日ごろから本格化し、この時期に分泌されるのが初乳である。初乳は黄色みを帯びてやや粘稠で、成乳に比べて蛋白質（特に分泌型IgAなどの免疫グロブリン）、ラクトフェリン、ミネラルが多く、脂肪や乳糖は少ない。その後、産褥5日前後から移行乳となり、産褥10日ごろ以降は成乳となる。
- ×b. 黄色悪露がみられる。
誤り。悪露は子宮内腔の胎盤剥離面や産道の創から排出される血液・脱落膜の壊死組織・分泌物などの混合物で、時期とともに性状が変わる。産褥3〜4日ごろまでは血液成分が多い赤色悪露、その後は血色素の分解により褐色悪露となり、産褥2〜3週ごろから白血球や漿液成分が主体の黄色悪露、さらに4〜6週ごろに白色悪露へと移行して消失する。産褥3日目は赤色悪露の時期であり、黄色悪露はまだみられない。
- ×c. 内子宮口は閉鎖している。
誤り。分娩で全開大した子宮頸管は分娩後急速に縮小するが、産褥2〜3日の時点でも内子宮口はなお2〜3cm程度開大している。その後次第に狭まり、内子宮口はおおむね産褥2週前後に閉鎖する。外子宮口は経腟分娩後には完全には元に戻らず、横長の裂隙状（経産婦型）となる。産褥3日目に内子宮口が閉鎖していることはない。
- ×d. 腹壁上から子宮底を触れない。
誤り。子宮底は分娩直後に臍下2〜3横指、分娩後12時間ごろには子宮体の緊張回復などにより臍高付近まで上昇し、以後は1日に約1横指ずつ下降する。産褥3日目にはおおむね臍下2〜3横指、産褥5日目ごろには臍と恥骨結合上縁の中間、産褥10日〜2週ごろに腹壁上から触れなくなる。産褥3日目には腹壁上から子宮底を容易に触知できる。
- ×e. 産後の後陣痛を最も強く感じる。
誤り。後陣痛は胎盤娩出後の産褥期に不規則に起こる子宮収縮による痛みで、子宮復古を促し胎盤剥離面からの出血を抑える役割がある。授乳時の乳頭刺激によるオキシトシン分泌で増強し、初産婦より経産婦で強い傾向がある。痛みが最も強いのは分娩後1〜2日であり、通常は産褥2〜3日ごろまでに軽減・消失する。産褥3日目は後陣痛のピークを過ぎている。
産褥期の正常経過（目安）
子宮底の高さ ・分娩直後：臍下2〜3横指 ・分娩後12時間：臍高付近 ・産褥1〜2日：臍下1横指前後 ・産褥3日：臍下2〜3横指 ・産褥5日：臍と恥骨結合上縁の中間 ・産褥10日〜2週：腹壁上から触れなくなる ・産褥6週ごろ：ほぼ妊娠前の大きさに戻る 悪露の変化 ・赤色悪露：〜産褥3〜4日（血液が主体） ・褐色悪露：産褥4日ごろ〜2週ごろ（血色素が分解され褐色に） ・黄色悪露：産褥2〜3週ごろ（白血球・漿液が主体） ・白色悪露：産褥4〜6週ごろ、その後消失 悪露の量は産褥早期に多く、次第に減少する。赤色悪露が長く続く場合や悪臭を伴う場合は、子宮復古不全や産褥子宮内膜炎、胎盤遺残などを疑う。 子宮頸部 ・産褥2〜3日：内子宮口は2〜3cm程度開大 ・産褥2週前後：内子宮口が閉鎖 乳汁分泌 ・初乳：産褥2〜3日ごろから。蛋白質・免疫グロブリン（分泌型IgA）・ラクトフェリン・ミネラルが多い。 ・移行乳：産褥5日前後〜10日ごろ ・成乳：産褥10日ごろ以降。初乳に比べ乳糖・脂肪が多い。 乳汁産生にはプロラクチン、射乳（乳汁を押し出す反射）にはオキシトシンが関与する。
陣痛の種類
・妊娠陣痛：妊娠中にみられる不規則で弱い子宮収縮（Braxton Hicks収縮）。痛みは軽いか、ないことが多い。 ・前駆陣痛：妊娠末期、分娩が近づくと起こる不規則な子宮収縮。痛みを伴うことがある。 ・分娩陣痛：周期が10分以内（1時間に6回以上）の規則的な陣痛となった時点を分娩開始とする。分娩第1期（開口期）、第2期（娩出期）、第3期（後産期）の陣痛に分かれる。 ・後産期陣痛：胎児娩出後、胎盤・卵膜を娩出させるための子宮収縮。 ・後陣痛：胎盤娩出後の産褥期に起こる不規則な子宮収縮。分娩後1〜2日に強く、経産婦や授乳時に強い。
POINT
・初乳は産褥2〜3日ごろから分泌され、移行乳（5日前後〜）、成乳（10日ごろ〜）へ変化する。 ・悪露は赤色（〜3、4日）→褐色（〜2週）→黄色（2〜3週）→白色（4〜6週）と変化する。 ・子宮底は産褥3日で臍下2〜3横指、5日で臍と恥骨結合の中間、10日〜2週で腹壁上から触れなくなる。 ・産褥2〜3日の内子宮口はまだ2〜3cm開大しており、閉鎖は産褥2週前後。 ・後陣痛は分娩後1〜2日が最も強く、経産婦・授乳時に強い。