「かめない」は骨からのSOS―症状の組み合わせで読み解く顔面骨骨折

所見の整理

・20歳男性、自転車で転倒し顔面を強く打った翌日の受診 ・主訴は「物をかめない」、所見は顔面の皮下出血・腫脹と咬合異常（上下の歯のかみ合わせのずれ） ・眼球運動障害なし、頬部の感覚異常なし、開口障害なし

考え方

顔面外傷後の骨折（顔面骨骨折）は、骨折部位によって出現する症状がかなり特徴的であり、症状の組み合わせから骨折部位をある程度推定できる。代表的な対応は次のとおりである。 ・眼窩底（眼窩下壁）骨折：眼球運動障害（特に上転障害）と複視、眼球陥凹、眼窩下神経領域の感覚低下 ・頬骨骨折：頬部の平坦化、眼窩下神経障害による頬部〜上口唇のしびれ、頬骨弓骨折では開口障害 ・上顎骨骨折：咬合異常、顔面中央部の腫脹・変形、骨片の可動性 ・下顎骨骨折：咬合異常、下顎の変形、歯列の段差、圧痛、口腔内粘膜の裂傷 咬合は上顎の歯列と下顎の歯列がかみ合うことで成り立つため、歯を支える骨、すなわち上顎骨か下顎骨のどちらかが骨折して歯列の位置がずれると咬合異常が起こる。本例では咬合異常がある一方で、眼窩底骨折を示唆する眼球運動障害、頬骨骨折を示唆する頬部感覚異常や開口障害がみられない。したがって、歯列を支える上顎骨と下顎骨の骨折が最も考えやすい。

顔面骨骨折の部位と主な症状

・鼻骨骨折：顔面骨骨折で最も多い。鼻出血、外鼻の変形（斜鼻・鞍鼻） ・眼窩底骨折（吹き抜け骨折）：上転障害、複視、眼球陥凹、眼窩下神経領域の感覚低下。CTで上顎洞内への眼窩内容の脱出（涙滴状陰影）を確認する ・頬骨骨折：頬部の平坦化、眼窩下神経領域の感覚低下、頬骨弓骨折では開口障害、眼窩外側を巻き込むと複視 ・上顎骨骨折：咬合異常、顔面中央部の腫脹・扁平化（dish face）、上顎の異常可動性 ・下顎骨骨折：咬合異常、歯列の段差、下顎の変形、オトガイ神経（下歯槽神経）領域の感覚低下、関節突起骨折では開口障害

Le Fort分類（上顎骨の横骨折）

・Ⅰ型：梨状口下縁から上顎洞下部を水平に走る骨折で、歯槽部を含む上顎下部が遊離する ・Ⅱ型：鼻骨から眼窩内側壁・眼窩底を通り、上顎骨と鼻骨を含むピラミッド状の骨片が遊離する ・Ⅲ型：鼻根部から眼窩内側壁・外側壁、頬骨弓を通り、顔面骨全体が頭蓋底から離断される（頭蓋顔面分離）。髄液漏を伴うことがある いずれの型も歯槽部を含むため咬合異常を生じる。

治療の概略

偏位のある骨折では、咬合を正しい位置に戻すことを最優先に、観血的整復とプレート固定や、顎間固定（上下の歯列をワイヤーなどで固定する方法）が行われる。