若い女性の気胸に潜む「腎臓からのサイン」―肺リンパ脈管筋腫症を見抜く
第104回医師国家試験 D問題 第52問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。右胸痛と呼吸困難とを主訴に来院した。3か月前に右腎腫瘍破裂で止血のために腫瘍血管塞栓術を行い症状は改善した。昨日，突然の右胸痛を自覚し次第に増強して呼吸困難も出現した。意識は清明。身長154 cm，体重41 kg。体温36.9℃。脈拍96/分，整。血圧96/60 mmHg。来院後，右気胸に対して胸腔ドレナージを行い，胸痛と呼吸困難とは改善した。胸部エックス線写真（A）と胸腔ドレナージ後の胸部単純CT（B）とを別に示す。 考えられるのはどれか。
- a.肺胞蛋白症
- b.気管支性嚢胞
- c.びまん性汎細気管支炎
- d.特発性間質性肺炎〈IIPs〉
- e.肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性の気胸では続発性気胸を疑い、背景の肺疾患を検索することが重要です。CTで両肺びまん性に大きさのそろった薄壁嚢胞が多発し、腎血管筋脂肪腫と考えられる腎腫瘍の破裂歴を伴う場合は、肺リンパ脈管筋腫症（LAM）が最も考えられます。LAMはTSC遺伝子異常によるmTOR経路の活性化でLAM細胞が増殖する、エストロゲン依存性の疾患で、結節性硬化症に合併することもあり、治療にはmTOR阻害薬シロリムスが用いられます。肺胞蛋白症のcrazy-paving、びまん性汎細気管支炎の小葉中心性粒状影、特発性肺線維症の蜂巣肺、気管支性嚢胞の縦隔の単発嚢胞といった典型CT像と比べることで鑑別が整理できます。気胸という一つの所見から肺の背景、さらに全身の合併症へと視野を広げる考え方は、臨床推論の基本として役立ちます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・32歳女性（妊娠可能年齢）、身長154 cm・体重41 kgとやせ型。 ・3か月前に右腎腫瘍の破裂があり、止血目的で腫瘍血管塞栓術を受けた。 ・前日から突然の右胸痛、次第に呼吸困難が出現。発熱はない。 ・右気胸に対し胸腔ドレナージで症状が改善した。 ・胸部エックス線写真（A）：右肺が虚脱し、右胸腔に肺紋理を欠く透過性の亢進した領域が広がっている（右気胸）。 ・ドレナージ後の胸部単純CT（B）：両肺にびまん性に、大きさのそろった壁の薄い円形の嚢胞が多数散在している。嚢胞の間の肺実質は比較的保たれ、すりガラス影や粒状影、線維化は目立たない。右前胸壁には皮下気腫がみられる。
診断へのプロセス
突然発症の胸痛・呼吸困難の鑑別には、気胸、肺血栓塞栓症、急性冠症候群、気管支喘息発作などがあるが、本例は画像から気胸と確定している。 原発性自然気胸は10〜20歳代の長身・やせ型の男性に多く、若年女性の気胸では背景に肺疾患がある続発性気胸を積極的に疑う。続発性気胸の原因として多いのは慢性閉塞性肺疾患（COPD）だが、32歳女性では考えにくい。 CTで両肺びまん性の多発薄壁嚢胞がみられ、しかも腎腫瘍（破裂・出血をきたしたことから、血管に富む腎血管筋脂肪腫が強く疑われる）を合併している。妊娠可能年齢の女性に、肺の多発薄壁嚢胞・反復しやすい気胸・腎血管筋脂肪腫が組み合わさる疾患として、肺リンパ脈管筋腫症（LAM：lymphangioleiomyomatosis）が最も考えられる。
設問の考え方
「若年女性＋気胸＋両肺びまん性薄壁嚢胞＋腎血管筋脂肪腫」の組み合わせからLAMを選ぶ。他の選択肢は、CTの典型像（肺胞蛋白症のcrazy-paving、びまん性汎細気管支炎の小葉中心性粒状影、特発性肺線維症の下葉優位の蜂巣肺、気管支性嚢胞の縦隔の単房性嚢胞）が本例と異なることで除外できる。
選択肢考察
- ×a. 肺胞蛋白症
肺胞蛋白症は、肺胞内にサーファクタント由来の蛋白様物質が貯留する疾患である。多くは抗GM-CSF（顆粒球マクロファージコロニー刺激因子）自己抗体による自己免疫性で、肺胞マクロファージのサーファクタント処理能が低下する。胸部エックス線写真では両側肺門周囲のすりガラス影・浸潤影を示し、CTではすりガラス影に小葉間隔壁の肥厚が重なるcrazy-paving pattern（メロンの皮様）が特徴的である。気管支肺胞洗浄液は白濁した米のとぎ汁様となり、血清KL-6、CEA、SP-Dが高値となる。本例のような多発薄壁嚢胞や腎腫瘍とは結びつかない。
- ×b. 気管支性嚢胞
気管支性嚢胞は、胎生期の前腸（気管支芽）の発生異常による先天性の嚢胞で、多くは縦隔（気管分岐部付近）に、ときに肺内に生じる単発の嚢胞である。無症状で偶然見つかるほか、感染や周囲臓器の圧迫で症状を呈する。両肺にびまん性に多発する嚢胞や腎腫瘍の合併は説明できない。
- ×c. びまん性汎細気管支炎
びまん性汎細気管支炎（DPB）は、両肺の呼吸細気管支に慢性炎症が生じる疾患で、東アジア人に多く、HLA-B54との関連が知られる。高率に慢性副鼻腔炎を合併し（副鼻腔気管支症候群）、多量の膿性痰と労作時息切れを主症状とする。CTでは両肺びまん性の小葉中心性粒状影（tree-in-bud）と細気管支拡張を示し、寒冷凝集素価の上昇がみられる。治療はマクロライド少量長期療法である。本例のCT所見・病歴とは異なる。
- ×d. 特発性間質性肺炎〈IIPs〉
特発性間質性肺炎は原因不明の間質性肺炎の総称で、代表の特発性肺線維症（IPF）は高齢の男性喫煙者に多い。CTでは両側下葉・胸膜直下優位の網状影、蜂巣肺、牽引性気管支拡張を示し、聴診でfine crackles、ばち指、血清KL-6・SP-D上昇がみられる。進行例では気胸を合併することもあるが、本例のように正常に近い肺実質の中に大きさのそろった薄壁嚢胞がびまん性に散在する像ではなく、年齢・性別や腎腫瘍の合併も合わない。
- ○e. 肺リンパ脈管筋腫症〈LAM〉
LAMは、平滑筋様の異常細胞（LAM細胞）が肺やリンパ系（体軸リンパ節）で増殖する、ほぼ妊娠可能年齢の女性に限られるまれな腫瘍性疾患である。肺では両側びまん性に壁の薄い嚢胞が多発し、嚢胞の破綻による気胸を繰り返しやすい。また、腎血管筋脂肪腫を高頻度に合併し、これは腫瘍内出血・破裂をきたすことがある。本例の若年女性、気胸、CTでの両肺びまん性の薄壁嚢胞、破裂した腎腫瘍（腎血管筋脂肪腫と考えられる）という組み合わせはLAMに典型的である。
肺リンパ脈管筋腫症（LAM）の概要
・病態：TSC1またはTSC2遺伝子の異常によりmTOR（mammalian target of rapamycin）経路が恒常的に活性化し、LAM細胞が増殖する。LAM細胞はHMB-45（メラノサイト系マーカー）陽性で、エストロゲン受容体・プロゲステロン受容体を発現する。 ・分類：結節性硬化症（TSC）に合併するTSC-LAMと、合併しない孤発性LAMがある。 ・疫学：ほぼ全例が女性で、多くは妊娠可能年齢に発症する。エストロゲン依存性があり、妊娠や経口避妊薬（エストロゲン製剤）で悪化しうる。わが国では指定難病である。 ・症状：労作時呼吸困難が緩徐に進行する。気胸（半数以上で経験し、再発しやすい）、血痰、乳び胸水・乳び腹水（リンパ管の閉塞による）を伴うことがある。 ・画像：CTで両肺びまん性に、境界明瞭な類円形の薄壁嚢胞が多発する。嚢胞間の肺実質は比較的正常である。 ・肺外病変：腎血管筋脂肪腫（血管・平滑筋・脂肪からなる良性腫瘍で、大きくなると破裂・出血のリスクがあり、動脈塞栓術が行われる）、後腹膜・骨盤内のリンパ脈管筋腫。 ・検査：肺機能検査では閉塞性換気障害と肺拡散能（DLco）の低下がみられる。血清VEGF-D（血管内皮増殖因子D）の高値は診断の補助となる。確定には肺生検などでLAM細胞を証明する。 ・治療：mTOR阻害薬シロリムスが呼吸機能の低下を抑制する。気胸には胸腔ドレナージ、再発予防に胸膜癒着術や手術を行う。進行例では在宅酸素療法、肺移植が考慮される。エストロゲンを含む製剤は避ける。
結節性硬化症（TSC）との関係
TSCは常染色体顕性（優性）遺伝の疾患で、顔面の血管線維腫、てんかん、知的障害、皮質結節、上衣下結節、心横紋筋腫、腎血管筋脂肪腫、LAMなど全身に過誤腫性病変を生じる。かつてはPringle病とも呼ばれた。TSCの女性では高率にLAMがみられる。
びまん性嚢胞性肺疾患の鑑別
・LAM：妊娠可能年齢の女性、両肺びまん性の均一な薄壁嚢胞、腎血管筋脂肪腫、乳び胸水。 ・肺Langerhans細胞組織球症：若年喫煙者、上中肺野優位の結節と奇妙な形の嚢胞、肋骨横隔膜角は比較的保たれる。 ・Birt-Hogg-Dubé症候群：FLCN遺伝子異常、下葉・縦隔側優位の嚢胞と繰り返す気胸、皮膚の線維毛包腫、腎腫瘍（嫌色素性腎細胞癌など）。 ・リンパ球性間質性肺炎：Sjögren症候群などに合併。
POINT
・若年女性の気胸では続発性気胸を疑い、背景の肺疾患を検索する。 ・妊娠可能年齢の女性＋繰り返す気胸＋両肺びまん性薄壁嚢胞＋腎血管筋脂肪腫 → 肺リンパ脈管筋腫症（LAM）。 ・LAMはTSC遺伝子異常によるmTOR活性化が病態で、治療薬はシロリムス。エストロゲン依存性で、乳び胸水も特徴。 ・結節性硬化症に合併しうる（腎血管筋脂肪腫、LAM）。 ・典型CT像：肺胞蛋白症＝crazy-paving、DPB＝小葉中心性粒状影、IPF＝下葉胸膜直下優位の蜂巣肺。