空気が入るなら水も漏れる―側頭骨骨折と気脳症から読む「難聴」と「髄液漏」

正解はc, dです

選択肢考察

1. ×a.  嗄声

   嗄声（声のかすれ）は声帯の運動を支配する反回神経、すなわち迷走神経（第Ⅹ脳神経）の障害で生じる。舌咽神経（第Ⅸ脳神経）障害を伴う球麻痺でも構音・嚥下障害とともにみられることがある。迷走神経は後頭蓋窩の頸静脈孔から頭蓋外へ出るため、内耳道に達する側頭骨骨折で直接障害されることは通常ない。頸静脈孔に骨折が及ぶような後頭蓋底の骨折であれば別だが、本症例では予想される症状ではない。

2. ×b.  複視

   複視は外眼筋を支配する動眼神経（Ⅲ）・滑車神経（Ⅳ）・外転神経（Ⅵ）の障害で生じる。これらは海綿静脈洞を経て上眼窩裂から眼窩へ入るため、眼窩や前頭蓋底、海綿静脈洞周囲の損傷で障害されやすい。外転神経は錐体尖部の近くを走るため、骨折が錐体尖に及ぶと障害されることもあるが例外的であり、内耳道に達する側頭骨骨折で典型的に予想される症状ではない。

3. ○c.  難聴

   内耳道には内耳神経（蝸牛神経・前庭神経）が通り、そのすぐ外側に蝸牛・前庭からなる内耳がある。骨折線が内耳道に及んでいれば、蝸牛神経や内耳の損傷による感音難聴をきたしうる。さらに外耳からの出血がみられ、中耳腔の血液貯留（鼓室内血腫）や鼓膜穿孔、耳小骨連鎖の離断による伝音難聴も起こりうる。いずれの機序でも難聴の出現が予想される。前庭障害によるめまい・眼振も伴いうる。

4. ○d.  髄液漏

   気脳症は硬膜が破れ、頭蓋内と含気腔（中耳・乳突蜂巣など）が交通していることを示す。この交通路を通って髄液が漏れ出すため、髄液漏が予想される。側頭骨骨折では髄液が中耳腔に入り、鼓膜が破れていれば外耳道から髄液耳漏として、鼓膜が保たれていれば耳管を経て髄液鼻漏として出現する。耳からの出血に透明な液体が混じる場合や、血液をガーゼに落とすと血液の周りに淡い輪ができる所見（ダブルリングサイン、ハローサイン）は髄液混入を示唆する。

5. ×e.  顔面の知覚低下

   顔面の皮膚感覚はほぼ三叉神経（第Ⅴ脳神経）が担う。三叉神経の各枝は上眼窩裂（眼神経）、正円孔（上顎神経）、卵円孔（下顎神経）から頭蓋外へ出ており、内耳道は通らない。側頭骨錐体部の骨折で障害されやすいのは顔面神経であるが、顔面神経は主に表情筋を支配する運動神経で、障害されると顔面の運動麻痺（末梢性顔面神経麻痺）をきたす。顔面神経の感覚成分は外耳の一部の皮膚感覚や舌前2/3の味覚に限られ、顔面の知覚低下は生じない。「顔面神経＝顔面の感覚」と混同しないことが重要である。