声が細っていく診察室―前頸部打撲で「まず気道」を選ぶ理由
第110回医師国家試験 I問題 第57問
国試問題にチャレンジ
50歳の女性。前頸部痛を主訴に来院した。30分前に映画館で座っていたところ，後ろの座席にいた客が転倒した際に突然後頭部を強く押され，前の座席の背もたれの角に前頸部を強打した。痛みがとれないため，独歩で受診した。意識は清明。体温36.5℃。脈拍96/分，整。血圧140/80 mmHg。呼吸数20/分。強打した部位の疼痛，皮下の血腫および腫脹を認める。診察中に唾液が口から漏れ，発声音域が次第に低下している。 まず行うべきなのはどれか。
- a.頸部CT
- b.咽頭造影
- c.頸部冷却
- d.気道確保
- e.副腎皮質ステロイド吸入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
前頸部の鈍的外傷のあとに、唾液を飲み込めず流涎する、声の出方が悪化していくといった症状が進行する場合は、喉頭の血腫・浮腫による上気道閉塞が切迫していると判断します。バイタルサインが保たれていても上気道閉塞は急速に進むため、ABCDEアプローチに従い、頸部CTなどの検査や冷却・ステロイドといった処置よりも先に気道確保を行います。喉頭外傷では盲目的な経口挿管が損傷を悪化させうるため、気管支鏡ガイド下挿管や局所麻酔下気管切開、緊急時には輪状甲状靱帯切開など安全な方法を選ぶことが重要です。急性喉頭蓋炎、アナフィラキシー、気道熱傷、術後頸部血腫など上気道閉塞をきたす病態全般に通じる「まず気道」の判断は、救急の現場で命を守るための基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・受傷機転：座席の背もたれの角に前頸部を強打した（前頸部への鈍的外傷）。受傷から30分。 ・バイタルサイン：意識清明、脈拍96/分、血圧140/80 mmHg、呼吸数20/分と、現時点では大きな破綻はない。 ・局所所見：打撲部位の疼痛、皮下血腫、腫脹。 ・進行する症状：診察中に唾液が口から漏れてくる（唾液を飲み込めない＝嚥下障害）、発声音域が次第に低下している（声の出方が刻々と悪化）。
診断へのプロセス
前頸部の鈍的外傷後に、嚥下困難と声の変化が「診察中に」進行していることから、喉頭の損傷（喉頭外傷：粘膜下血腫・浮腫、場合によっては甲状軟骨・輪状軟骨の骨折）が生じ、喉頭内腔が血腫と浮腫で狭くなりつつあると判断できる。唾液を飲み込めず口から垂れる状態は、急性喉頭蓋炎などと同様に上気道閉塞が切迫していることを示す危険なサインである。
設問の考え方
上気道の浮腫・血腫は短時間で急速に悪化し、完全閉塞に至ると数分で窒息・心停止を起こす。現在バイタルが保たれていても、それは安全を意味しない。外傷診療の原則（ABCDE アプローチ）でも A（Airway：気道）が最優先であり、画像検査や原因治療はいずれも気道を確実に確保してから行う。したがって「まず行うべきこと」は気道確保である。
選択肢考察
- ×a. 頸部CT
喉頭軟骨骨折の有無、血腫の範囲、気道狭窄の程度、頸椎損傷の評価などに有用で、診断・治療方針の決定には必要な検査である。しかしCT室への移動や仰臥位での撮影中に気道が完全閉塞する危険があり、気道確保の前に行うべきではない。
- ×b. 咽頭造影
造影剤を飲ませて咽頭・食道の通過や嚥下動態、穿孔の有無などをみる検査である。嚥下ができず気道閉塞が迫っている患者に経口で造影剤を投与すれば誤嚥の危険が高く、得られる情報も乏しい。本例で優先する理由はない。
- ×c. 頸部冷却
打撲部の冷却は皮下の腫脹・疼痛を多少和らげる程度の効果しか期待できず、喉頭内腔で進行する血腫・浮腫による気道狭窄を止めることはできない。窒息が迫る状況で時間を費やすべき処置ではない。
- ○d. 気道確保
嚥下困難と発声の悪化が進行しており、喉頭の血腫・浮腫による上気道の完全閉塞が切迫しているため、何よりも先に確実な気道確保を行う。喉頭外傷では経口気管挿管の際に損傷部をさらに傷つけたり、偽腔に誤挿入したりする危険があるため、気管支鏡（ファイバースコープ）ガイド下の挿管や、局所麻酔下の気管切開など、状況に応じて最も安全な方法を選択する。緊急時には輪状甲状靱帯切開（穿刺）も選択肢となる。
- ×e. 副腎皮質ステロイド吸入
吸入ステロイドは気管支喘息などの慢性気道炎症の長期管理に用いる薬で、効果発現に時間がかかり、外傷による急性の喉頭浮腫・血腫を速やかに改善する作用はない。喉頭浮腫の軽減を期待して全身性ステロイド（静注）を使うことはあるが、それも確実な気道確保を行った後の補助的治療である。
喉頭外傷（喉頭損傷）
・原因：交通事故（ハンドルやダッシュボードへの衝突）、スポーツ、絞頸、本例のような家具などへの前頸部打撲。鋭的外傷によるものもある。 ・病態：喉頭粘膜の損傷・粘膜下血腫・浮腫、甲状軟骨や輪状軟骨の骨折、披裂軟骨脱臼、反回神経麻痺、さらには喉頭気管離断までさまざまである。 ・症状：前頸部痛、嗄声・発声障害、嚥下痛・嚥下困難（唾液が飲み込めない）、喘鳴、呼吸困難、血痰・喀血、皮下気腫。 ・危険なサイン：喘鳴、唾液を飲み込めず流涎する、声の変化が進行する、皮下気腫の拡大、起座位をとる、SpO2低下。これらは上気道閉塞が切迫していることを示す。
対応の流れ
1. 気道確保（最優先）：気管支鏡ガイド下挿管、局所麻酔下気管切開、緊急時は輪状甲状靱帯切開など。喉頭損傷部位を避けて、より安全な経路を選ぶ。 2. 状態安定後の評価：喉頭ファイバースコープ（内視鏡）による内腔の観察、頸部CTによる軟骨骨折・血腫・頸椎損傷の評価。 3. 治療：軽症（粘膜浮腫・小血腫のみ）は安静、加湿、全身性ステロイド、抗菌薬などで経過観察。軟骨骨折の転位や粘膜の大きな断裂があれば観血的整復・修復を行う。
上気道閉塞を起こす主な病態
・急性喉頭蓋炎：発熱、強い咽頭痛、流涎、含み声。 ・アナフィラキシー・血管性浮腫：喉頭浮腫による嗄声・喘鳴。 ・気道熱傷：顔面熱傷、鼻毛焦げ、すす混じりの痰。 ・頸部外傷・術後血腫（甲状腺術後など）：頸部腫脹と呼吸困難。 いずれも「まず気道確保」が原則である。
POINT
・前頸部の鈍的外傷後に嚥下困難（流涎）や発声障害が進行→喉頭の血腫・浮腫による気道閉塞が切迫。 ・バイタルが安定していても、上気道閉塞は急速に進行するため、検査より先に気道確保を行う。 ・外傷診療はABCDEの順。A（気道）が最優先。 ・喉頭外傷の気道確保は、損傷部を悪化させにくい方法（ファイバー挿管、気管切開など）を選ぶ。