CD4が減った若者の髄膜炎―AIDSの合併症と「仲間はずれ」の胸腺腫

所見の整理

・35歳男性。6か月前から体重減少と倦怠感があり、1か月前から発熱を繰り返している。慢性の消耗性の経過である。 ・今回は頭痛と複視で来院し、意識障害（JCS II-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度）と項部硬直がある。亜急性〜慢性の髄膜炎（脳脊髄膜の炎症）を考える所見である。複視は、頭蓋内圧の上昇や脳底部の髄膜炎によって外転神経などの脳神経が障害されたことを示す。 ・口腔内の白苔は口腔カンジダ症（カンジダという真菌の感染）を示し、細胞性免疫が低下していることを示す。 ・白血球3,500/μLのうちリンパ球は8％で、リンパ球の実数は約280/μLと著しく少ない。さらにCD4陽性T細胞が著しく減少している。 ・低アルブミン血症（3.2 g/dL）、軽度の貧血と血小板減少もあり、慢性消耗状態と合っている。

診断へのプロセス

若年成人で、明らかな基礎疾患や免疫抑制薬の使用歴がないのにCD4陽性T細胞が著しく減っており、口腔カンジダ症のような日和見感染症（健康な人ではほとんど問題にならない病原体による感染症）が起きている。この組み合わせから、まずHIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染症による後天性免疫不全症候群（AIDS）を考える。HIVはCD4陽性T細胞に感染してこれを破壊するため、細胞性免疫が低下する。髄膜炎の原因としては、AIDSに合併しやすいクリプトコックス髄膜炎が最も考えやすく、結核性髄膜炎、トキソプラズマ脳症、HIV脳症、中枢神経原発悪性リンパ腫なども鑑別に挙がる。髄液検査（墨汁染色、クリプトコックス抗原）や頭部MRIで鑑別を進め、HIV抗体検査で診断を確定する。

設問の考え方

「この疾患（HIV感染症・AIDS）でみられないもの」を選ぶ問題である。AIDSでは、CD4陽性T細胞が減ることで、日和見感染症、AIDS関連の悪性腫瘍（Kaposi肉腫、悪性リンパ腫など）、HIVそのものによる中枢神経障害（HIV脳症）が起こる。これらはAIDS指標疾患にも含まれる。一方、胸腺腫はHIV感染とは関係のない胸腺上皮由来の腫瘍であり、AIDSの合併症には含まれない。

HIV感染症の自然経過

1. 急性感染期：感染から2〜6週ほどで、発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、皮疹などのインフルエンザ様・伝染性単核球症様の症状が出ることがある。 2. 無症候期：数年〜10年ほど続く。症状はないが、ウイルスは増え続け、CD4陽性T細胞は少しずつ減っていく。 3. AIDS期：CD4陽性T細胞が200/μL未満になるとAIDS指標疾患が起こりやすくなる。HIV感染が確認され、指標疾患が1つ以上あればAIDSと診断する。

CD4陽性T細胞数と起こりやすい合併症の目安

・500/μL前後以下：口腔カンジダ症、帯状疱疹、結核などが増える。 ・200/μL未満：ニューモシスチス肺炎。 ・100/μL未満：クリプトコックス髄膜炎、トキソプラズマ脳症、食道カンジダ症。 ・50/μL未満：サイトメガロウイルス網膜炎、播種性非結核性抗酸菌症、中枢神経原発リンパ腫。

主なAIDS指標疾患

・真菌症：カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）、クリプトコックス症（肺以外）、ニューモシスチス肺炎など。 ・原虫症：トキソプラズマ脳症、クリプトスポリジウム症（1か月以上続く下痢）など。 ・細菌感染症：活動性結核、非結核性抗酸菌症、反復する肺炎など。 ・ウイルス感染症：サイトメガロウイルス感染症、単純ヘルペスウイルス感染症、進行性多巣性白質脳症（PML）など。 ・腫瘍：Kaposi肉腫、非Hodgkinリンパ腫、浸潤性子宮頸癌。 ・その他：HIV脳症、HIV消耗性症候群。

治療の原則

・抗HIV療法（ART：抗HIV薬を3剤前後組み合わせる治療）は、現在ではCD4陽性T細胞数にかかわらず、診断されたすべての感染者に早く始めることが推奨されている。かつてはCD4陽性T細胞数が一定の値を下回ってから始めるとされていた。 ・CD4陽性T細胞が200/μL未満の場合は、ニューモシスチス肺炎の予防としてST合剤を投与する。 ・クリプトコックス髄膜炎や結核などの日和見感染症があるときは、ARTを始めた後に免疫再構築症候群（回復した免疫が病原体に強く反応して症状が悪化すること）が起こることがあるため、ARTを始める時期に注意する。