手指のこわばりが語る骨の変化―関節リウマチの診断を裏付ける一枚の写真
第104回医師国家試験 C問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 45歳の女性。右膝関節の腫れを主訴に来院した。 現病歴：6か月前から両側の手首や手指の関節が痛みだしたが放置していた。朝起きてから30分間は手足を動かしにくい。2週ほど前から両膝が痛み，特に右膝が腫れてきた。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が慢性甲状腺炎〈橋本病〉。従姉がSjögren症候群。 現症：身長155 cm，体重45 kg。体温36.5℃。脈拍72/分，整。血圧132/74 mmHg。左手関節に腫脹と圧痛とがあり，右膝関節に関節液貯留を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球317万，Hb 9.5 g/dL，Ht 26％，白血球11,000，血小板45万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン3.7 g/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸6.5 mg/dL，総コレステロール210 mg/dL，トリグリセリド105 mg/dL，AST 27 IU/L，ALT 30 IU/L，アミラーゼ85 IU/L（基準37～160），Na 137 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 105 mEq/L，TSH 3.5 μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 2.6 pg/mL（基準2.5～4.5），FT4 0.9 ng/dL（基準0.8～2.2）。免疫学所見：CRP 5.8 mg/dL，リウマトイド因子〈RF〉80 IU/mL（基準20未満），CH50 55 U/mL（基準30～50），免疫複合体陰性。
診断に有用なのはどれか。
- a.筋電図
- b.呼吸機能検査
- c.骨エックス線撮影
- d.胸部エックス線撮影
- e.ガリウムシンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
左右対称の小関節多関節炎、朝のこわばり、リウマトイド因子陽性、CRP上昇がそろえば関節リウマチを考えます。関節リウマチは滑膜炎によって軟骨と骨が破壊される疾患であり、手・足の単純エックス線撮影で傍関節性骨粗鬆症、関節裂隙狭小化、骨びらんを確認することが診断の裏付けと進行評価に役立ちます。胸部エックス線や呼吸機能検査は間質性肺炎などの合併症評価や治療前スクリーニングに用いる検査で、筋電図やガリウムシンチグラフィは関節リウマチの診断には通常用いません。エックス線で変化が出る前の早期病変には関節超音波やMRIが有用で、血清学的には特異度の高い抗CCP抗体が診断を助けます。補体がSLEのように低下しない点も含め、「診断の検査」と「合併症・治療前の検査」を区別して考えることが、早期治療につながる実践的な理解になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・中年女性。6か月前から両側の手関節・手指関節に痛みがある（左右対称性で、手の小関節を含む多関節の病変）。 ・起床後30分ほど手足を動かしにくい（朝のこわばり）。 ・2週前から両膝が痛み、右膝関節に関節液がたまっている。左手関節には腫脹と圧痛がある（滑膜炎を示す所見）。 ・喫煙歴がある（10本/日×20年）。喫煙は関節リウマチ〈RA〉の代表的な環境危険因子である。 ・家族歴に慢性甲状腺炎（橋本病）やSjögren症候群といった自己免疫疾患がある。 ・血液検査: Hb 9.5 g/dLの貧血（MCVは約82 fLで正球性〜やや小球性寄り）。慢性炎症に伴う貧血に合う。白血球11,000と血小板45万の増加も炎症に対する反応として説明できる。 ・CRP 5.8 mg/dLと炎症反応が高く、リウマトイド因子〈RF〉は80 IU/mLで陽性（基準上限の3倍を超える高値）。 ・CH50は55 U/mLと軽度上昇、免疫複合体は陰性。補体の上昇は炎症の急性期反応として起こりうる。全身性エリテマトーデス〈SLE〉のように補体が低下する病態ではない。 ・TSH・FT3・FT4は基準範囲内で、甲状腺機能異常による関節症状は考えにくい。尿蛋白は陰性で腎障害はない。
診断へのプロセス
6週間以上続く対称性の多関節炎で、手関節・手指関節という小関節が主に侵され、朝のこわばり、RF陽性、CRP上昇を伴う。これは関節リウマチの典型像である。2010年のACR/EULAR（米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会）分類基準で点数を付けると、関節病変（小関節を含む）、RF高値陽性（3点）、CRP異常（1点）、罹病期間6週以上（1点）となり、分類に必要な6点以上を満たす。 鑑別として、変形性関節症は中年以降の荷重関節やDIP関節（遠位指節間関節）が中心で炎症反応に乏しい。SLEやSjögren症候群でも関節炎は起こるが、骨破壊は通常伴わない。本例ではSLEを示す補体低下・蛋白尿もない。痛風は尿酸6.5 mg/dLと高尿酸血症がなく、発作性の単関節炎でもない。以上より関節リウマチと診断する。
設問の考え方
問われているのは関節リウマチの「診断」に役立つ検査である。関節リウマチは滑膜炎が続くことで軟骨と骨が破壊される疾患であり、手・手関節・足の単純エックス線写真で傍関節性骨粗鬆症や骨びらん（erosion）、関節裂隙狭小化を確認することが診断の裏付けになる。旧分類基準（1987年ACR改訂基準）でも、手・手関節のエックス線所見は7項目の一つに含まれていた。そのほかの選択肢は、筋疾患・呼吸器疾患・腫瘍や炎症巣の検索に使われる検査か、関節リウマチの合併症を評価する検査であり、関節リウマチそのものの診断には直接結びつかない。
選択肢考察
- ×a. 筋電図
筋電図は、筋線維や運動神経の電気的活動を記録して、筋原性か神経原性かを見分ける検査である。多発性筋炎・皮膚筋炎などの筋疾患、末梢神経障害や運動ニューロン疾患、重症筋無力症など神経筋接合部の疾患の診断に用いる。本例には筋力低下や筋痛などの筋症状がない。症状は関節に限られているため、診断には役立たない。
- ×b. 呼吸機能検査
呼吸機能検査（スパイロメトリーや肺拡散能検査など）は、慢性閉塞性肺疾患のような閉塞性障害や、間質性肺炎のような拘束性障害の評価に使われる。関節リウマチには間質性肺炎が合併することがあり、合併した場合の重症度評価や経過観察では行う。しかし関節リウマチ自体を診断する検査ではない。本例には咳や息切れなどの呼吸器症状もない。
- ○c. 骨エックス線撮影
関節リウマチでは、増殖した滑膜（パンヌス）が軟骨と骨を侵食する。そのため、単純エックス線写真では早い順におおむね次の所見がみられる。①関節周囲の軟部組織腫脹と傍関節性骨粗鬆症（骨萎縮）、②関節裂隙の狭小化、③骨びらん、④亜脱臼・強直・変形。好発部位は手関節、MCP関節（中手指節関節）、PIP関節（近位指節間関節）、MTP関節（中足趾節関節）である。1987年のACR改訂分類基準では、手・手関節のエックス線所見（骨びらんまたは明らかな傍関節性骨萎縮）が診断項目の一つとされた。2010年ACR/EULAR分類基準でも、典型的な骨びらんがあれば関節リウマチと分類できるとされている。さらに、治療開始前の関節破壊の程度を記録し、その後の進行を評価する基準として欠かせない検査である。
- ×d. 胸部エックス線撮影
胸部エックス線撮影は、関節リウマチの診断基準に含まれない。ただし関節リウマチでは、間質性肺炎、胸膜炎（胸水）、リウマトイド結節などの肺・胸膜病変が起こりうる。そのため、胸部に異常がないというわけではない。また、メトトレキサートや生物学的製剤を始める前には、既存の間質性肺疾患や陳旧性結核を確認する必要がある。このように、合併症のスクリーニングや治療前の評価として臨床的には重要な検査である。しかし、関節リウマチそのものの診断に有用な検査とはいえない。
- ×e. ガリウムシンチグラフィ
ガリウム（67Ga）シンチグラフィは、67Gaが腫瘍や活動性の炎症巣に集まる性質を利用する核医学検査である。悪性リンパ腫などの腫瘍、サルコイドーシス、不明熱での炎症巣の検索に用いられる。炎症のある関節にも集まることはあるが、特異性が低く、関節リウマチの診断に通常行う検査ではない。
関節リウマチの概要
滑膜の慢性炎症によって関節の軟骨と骨が破壊される自己免疫疾患である。30〜50歳代の女性に多い（男女比はおよそ1:3〜4）。遺伝的素因（HLA-DRB1のshared epitopeなど）に、喫煙などの環境因子が加わって発症すると考えられている。関節破壊は発症後早い時期（多くは2年以内）から進むため、早期に診断し、メトトレキサートを中心とする治療を早く始めることが重要である。
臨床像
・手関節、MCP関節、PIP関節、MTP関節など小関節の、対称性の多関節炎。DIP関節は侵されにくく、変形性関節症（Heberden結節）との鑑別点になる。 ・朝のこわばり。関節リウマチでは1時間以上続くことが多いが、本例のように短い例もある。1987年基準では1時間以上が項目の要件だった。 ・進行すると尺側偏位、スワンネック変形、ボタン穴変形などがみられる。 ・関節外症状: リウマトイド結節、間質性肺炎、胸膜炎、血管炎、強膜炎、二次性Sjögren症候群、二次性アミロイドーシスなど。
検査
・血清学: RF（感度は約70〜80%だが特異度は低く、ほかの膠原病、慢性感染症、高齢者でも陽性になる）。抗CCP抗体（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）は特異度が高く（約90%以上）、発症早期から陽性になりやすい。 ・炎症マーカー: CRP、赤沈。血清MMP-3（マトリックスメタロプロテアーゼ-3）は滑膜炎の活動性を反映し、関節破壊を予測する指標として用いられる（自己抗体ではない）。 ・血液: 慢性炎症に伴う貧血、血小板増加。補体は正常〜上昇することが多い（SLEで低下するのとは対照的）。 ・画像: 単純エックス線（骨びらん・関節裂隙狭小化の確認と経過観察）。関節超音波（パワードプラ法で滑膜炎の血流をとらえる）やMRI（滑膜炎や骨髄浮腫をとらえる）は、エックス線で骨びらんが見える前の早い時期の病変を検出できる。
2010年ACR/EULAR分類基準（ほかの疾患では説明できない滑膜炎が1関節以上ある患者に適用）
・A 関節病変: 大関節1か所=0点、大関節2〜10か所=1点、小関節1〜3か所=2点、小関節4〜10か所=3点、11か所以上（小関節1か所以上を含む）=5点 ・B 血清学（RF・抗CCP抗体）: 両方陰性=0点、いずれかが低値陽性=2点、いずれかが高値陽性（基準上限の3倍超）=3点 ・C 急性期反応物質（CRP・赤沈）: 両方正常=0点、いずれかが異常=1点 ・D 症状の持続期間: 6週未満=0点、6週以上=1点 合計6点以上で関節リウマチと分類する。典型的な骨びらんがある場合は、この点数によらず関節リウマチと分類できる。
1987年ACR改訂分類基準（7項目中4項目以上。1〜4は6週以上の持続が必要）
①朝のこわばり（1時間以上）②3領域以上の関節炎 ③手の関節炎 ④対称性関節炎 ⑤リウマトイド結節 ⑥血清RF陽性 ⑦手・手関節のエックス線変化
POINT
・対称性の小関節多関節炎、朝のこわばり、RF陽性、CRP上昇がそろえば関節リウマチを考える。 ・関節リウマチの診断・病期評価には、手・足の単純エックス線撮影（傍関節性骨粗鬆症、関節裂隙狭小化、骨びらん）が有用。 ・エックス線で変化が出る前の早期病変の検出には、関節超音波・MRIが有用。血清学的には抗CCP抗体の特異度が高い。 ・胸部エックス線や呼吸機能検査は、間質性肺炎などの合併症評価や治療前スクリーニングに用いる検査であり、関節リウマチ自体の診断には用いない。 ・関節リウマチでは補体は正常〜高値（SLEでは低値）。