銀白色の鱗屑と爪のくぼみ―乾癬性関節炎の腰痛・臀部痛が示すもの

所見の整理

・40歳男性。以前から皮疹を繰り返し、約3か月前から背部の皮疹が拡大した。 ・皮疹の拡大とほぼ同時期に、手指の関節痛、腰痛、臀部痛が出現した。 ・両手の爪に点状陥凹（pitting）がある。 ・両手の示指・中指・環指で、遠位指節間関節（DIP関節）と近位指節間関節（PIP関節）に腫脹と圧痛がある。 ・アキレス腱付着部に圧痛がある（付着部炎を示唆）。 ・CRP 0.3mg/dLと炎症反応はごく軽度。リウマトイド因子（RF）陰性、抗核抗体陰性。 ・背部の写真では、境界明瞭でやや盛り上がった（浸潤を触れる）大小の紅斑が広範囲にみられ、表面に銀白色の鱗屑を伴う。尋常性乾癬に典型的な像である。

診断へのプロセス

成人で皮疹と多関節痛が同時にみられる場合、関節リウマチ（RA）、全身性エリテマトーデス（SLE）、Behçet病、成人Still病、サルコイドーシス、Sjögren症候群、そして乾癬性関節炎（PsA）などを鑑別する。 本例では、①鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑（乾癬の皮疹）が関節症状に先行している、②爪の点状陥凹という乾癬に特徴的な爪病変がある、③DIP関節が侵されている、④アキレス腱付着部炎がある、⑤腰痛・臀部痛という体軸（脊椎・仙腸関節）の症状がある、⑥RFと抗核抗体が陰性、という点がそろっている。RAはPIP関節・中手指節間関節（MCP関節）が主体でDIP関節は通常侵されず、RF・抗CCP抗体が陽性となることが多い。SLEは抗核抗体がほぼ全例で陽性になる。したがって、乾癬性関節炎と診断できる。

設問の考え方

乾癬性関節炎は、強直性脊椎炎などとともに「脊椎関節炎（spondyloarthritis：SpA）」というグループに属する。脊椎関節炎に共通する特徴は、RF陰性、付着部炎、体軸関節（脊椎・仙腸関節）の炎症、ぶどう膜炎などの関節外症状である。本例の腰痛と臀部痛は、仙腸関節炎による炎症性腰背部痛・臀部痛として説明でき、最もみられる可能性が高いのは仙腸関節炎である。他の選択肢は、それぞれ別の膠原病・血管炎に特徴的な所見である。

乾癬性関節炎（psoriatic arthritis：PsA）の概要

・乾癬患者の一部（報告により異なるが、欧米ではおよそ2〜3割、日本ではそれより少ないとされる）に関節炎が生じる。多くは皮疹が関節炎に先行するが、関節炎が先行する例や同時発症例もある。 ・RFは通常陰性で、抗CCP抗体も多くは陰性。HLA-B27の陽性率は体軸型病変をもつ例で高い。 ・病態の中心は付着部炎（腱・靱帯が骨に付着する部分の炎症）であり、滑膜炎が主体のRAと異なる。

主な病型（Moll & Wrightの分類）

①DIP関節優位型、②非対称性少関節炎型、③対称性多関節炎型（RAに類似）、④ムチランス型（高度の骨破壊・骨吸収による変形）、⑤体軸型（脊椎炎・仙腸関節炎）。

特徴的な所見

・爪病変：点状陥凹、爪甲剥離、爪甲下角質増殖。爪病変はDIP関節炎と関連が強い。 ・指趾炎（dactylitis）：指全体がソーセージ様に腫れる。 ・付着部炎：アキレス腱付着部、足底腱膜付着部など。 ・X線所見：DIP関節の骨びらんと骨増殖の併存、末節骨の骨吸収、pencil-in-cup変形など。 ・関節外症状：ぶどう膜炎、炎症性腸疾患の合併など。

分類基準

CASPAR基準（Classification Criteria for Psoriatic Arthritis）では、炎症性関節疾患（関節・脊椎・付着部）があることを前提に、現在の乾癬（2点）、乾癬の既往または家族歴、乾癬性爪病変、RF陰性、指趾炎、X線での関節近傍の新生骨形成（各1点）を数え、3点以上で乾癬性関節炎と分類する。本例は現在の乾癬・爪病変・RF陰性で3点以上を満たす。

治療

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、メトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬、アプレミラスト（PDE4阻害薬）、生物学的製剤（TNF阻害薬、IL-17阻害薬、IL-23阻害薬など）、JAK阻害薬が用いられる。体軸型病変にはメトトレキサートなどの従来型抗リウマチ薬の効果が乏しく、生物学的製剤が選択される。