肘の「しこり」が語るもの―関節リウマチの関節外症状と膠原病の見分け方
第104回医師国家試験 C問題 第26問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 45歳の女性。右膝関節の腫れを主訴に来院した。 現病歴：6か月前から両側の手首や手指の関節が痛みだしたが放置していた。朝起きてから30分間は手足を動かしにくい。2週ほど前から両膝が痛み，特に右膝が腫れてきた。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙は10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：母が慢性甲状腺炎〈橋本病〉。従姉がSjögren症候群。 現症：身長155 cm，体重45 kg。体温36.5℃。脈拍72/分，整。血圧132/74 mmHg。左手関節に腫脹と圧痛とがあり，右膝関節に関節液貯留を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球317万，Hb 9.5 g/dL，Ht 26％，白血球11,000，血小板45万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン3.7 g/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸6.5 mg/dL，総コレステロール210 mg/dL，トリグリセリド105 mg/dL，AST 27 IU/L，ALT 30 IU/L，アミラーゼ85 IU/L（基準37～160），Na 137 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 105 mEq/L，TSH 3.5 μU/mL（基準0.2～4.0），FT3 2.6 pg/mL（基準2.5～4.5），FT4 0.9 ng/dL（基準0.8～2.2）。免疫学所見：CRP 5.8 mg/dL，リウマトイド因子〈RF〉80 IU/mL（基準20未満），CH50 55 U/mL（基準30～50），免疫複合体陰性。
この病態でみられる身体所見はどれか。
- a.指尖潰瘍
- b.甲状腺腫
- c.耳下腺腫
- d.皮下結節
- e.蝶形紅斑
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
手指・手関節を含む左右対称性の多関節炎が持続し、朝のこわばり、炎症反応上昇、リウマトイド因子陽性を伴う場合は関節リウマチを考え、2010年ACR/EULAR分類基準で評価します。関節リウマチの代表的な関節外の身体所見は皮下結節（リウマトイド結節）で、肘頭部伸側など圧迫を受ける部位にできる無痛性の硬い結節であり、組織はフィブリノイド壊死を柵状の類上皮細胞が囲む肉芽腫です。指尖潰瘍は全身性強皮症、耳下腺腫脹はSjögren症候群やIgG4関連疾患、蝶形紅斑はSLE、甲状腺腫はBasedow病や橋本病と、所見と疾患を対応させて整理しておくと鑑別に役立ちます。またRAでは補体が正常〜上昇し、SLEでは低下するという違いも重要な手がかりです。関節だけでなく肺や眼を含めた全身の診察を意識することが、RA診療の基本になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・45歳女性。6か月前から両側の手関節・手指関節の痛みがあり、2週前からは両膝にも痛みが広がった。関節症状は左右対称性・多発性で、小関節（手関節、手指）から始まり大関節（膝）へ及んでいる。 ・起床後30分間の手足の動かしにくさ＝朝のこわばり（morning stiffness）。炎症性関節炎を示唆する症状である。 ・診察では左手関節の腫脹と圧痛、右膝関節の関節液貯留を認め、痛みだけでなく客観的な滑膜炎（関節の腫れ）がある。 ・喫煙歴（10本/日×20年）は関節リウマチ〈RA〉の発症リスク因子として知られ、特に抗CCP抗体陽性RAとの関連が強い。 ・家族歴に慢性甲状腺炎（橋本病）、Sjögren症候群と自己免疫疾患が集積しており、自己免疫素因がうかがわれる。 ・検査: Hb 9.5 g/dLの正球性貧血（MCV＝Ht 26％÷赤血球317万×10≒82 fL）、白血球11,000・血小板45万の増加、CRP 5.8 mg/dL、CH50の軽度上昇（55 U/mL）はいずれも慢性炎症の反映である。RAでは補体は炎症に伴い正常～上昇を示すことが多く、補体が低下するSLEとは対照的である。 ・リウマトイド因子（RF）80 IU/mLと基準上限の3倍を超える高値陽性。 ・甲状腺機能（TSH、FT3、FT4）は基準範囲内で、甲状腺機能異常の合併はない。アミラーゼ正常で、耳下腺炎を示唆する所見もない。尿蛋白陰性・腎機能正常で、腎障害を伴う全身性疾患の積極的な根拠もない。
診断に至るプロセス
手指・手関節を含む左右対称性の多関節炎が6週間以上持続し、朝のこわばり、炎症反応上昇、RF高値陽性を伴うことから関節リウマチと考えられる。2010年ACR/EULAR（米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会）分類基準で試算すると、罹患関節（手関節・手指の小関節を含む多関節）で3点前後、RF高値陽性で3点、CRP異常で1点、症状持続6週以上で1点となり、合計6点以上の基準を満たす。なお、1987年ACR改訂基準では朝のこわばりは「1時間以上」が要件であり、本例の30分はこの項目を満たさないが、他の項目で診断は十分に支持される。 鑑別として、変形性関節症は小関節の対称性炎症や炎症反応上昇を説明できず、SLEであれば補体低下や皮疹・腎障害などを伴いやすい。痛風・偽痛風などの結晶誘発性関節炎は通常急性の単関節炎であり、6か月に及ぶ多関節炎の経過に合わない（尿酸値も6.5 mg/dLと正常範囲）。
設問の考え方
関節リウマチで出現しうる身体所見を選ぶ問題である。RAの関節外症状として代表的なのが皮下結節（リウマトイド結節）であり、他の選択肢はそれぞれ別の膠原病・内分泌疾患を想起させる所見である。
選択肢考察
- ×a. 指尖潰瘍
指尖潰瘍（指先の皮膚潰瘍、虫食い状瘢痕）は、Raynaud現象を伴う末梢循環障害によって生じ、全身性強皮症（SSc）に特徴的な所見である。RAの関節炎そのものでは生じない。RAでも全身性の血管炎を伴う悪性関節リウマチ（リウマトイド血管炎）では指趾の潰瘍・壊疽がみられることがあるが、本例には血管炎を示唆する所見（発熱、皮膚病変、神経障害など）や免疫複合体陽性・補体低下はなく、通常のRAと考えられるため該当しない。
- ×b. 甲状腺腫
甲状腺腫はBasedow病、慢性甲状腺炎（橋本病）、亜急性甲状腺炎、腺腫様甲状腺腫などでみられる。母に橋本病の家族歴があり、自己免疫疾患同士は合併しやすいため注意は必要だが、本例ではTSH・FT3・FT4がすべて基準範囲内で、診察所見にも甲状腺の記載はない。RAそのものの身体所見でもないため誤りである。
- ×c. 耳下腺腫
膠原病領域で耳下腺腫脹をきたす代表はSjögren症候群であり、ほかにIgG4関連疾患（Mikulicz病）、サルコイドーシス、流行性耳下腺炎などでもみられる。Sjögren症候群はRAに二次性に合併することがあり、従姉にも病歴があるが、本例では口腔乾燥・眼乾燥などの症状の記載がなく、アミラーゼも正常である。RA自体に特徴的な所見ではないため誤りである。
- ○d. 皮下結節
RAの代表的な関節外症状が皮下結節（リウマトイド結節）である。肘頭部の伸側、前腕伸側、後頭部、アキレス腱部など機械的圧迫を受けやすい部位に、痛みのない硬い結節として出現し、RA患者の約20～30％にみられる。組織学的には中心部のフィブリノイド壊死を類上皮細胞が柵状に取り囲む肉芽腫である。RF陽性例、喫煙者、疾患活動性の高い例で出現しやすく、本例（RF高値・喫煙歴あり）はその背景をもつ。1987年ACR改訂分類基準の7項目の一つにも「リウマトイド結節」が含まれており、RAでみられる身体所見として最も適切である。
- ×e. 蝶形紅斑
蝶形紅斑は鼻根部から両頬にかけて蝶が羽を広げたような形に広がる紅斑で、全身性エリテマトーデス（SLE）に特徴的である（鼻唇溝は通常避けて分布する）。SLEでも多関節痛は起こるが、通常は骨破壊を伴わない関節炎であり、検査では補体低下や抗核抗体・抗ds-DNA抗体陽性がみられることが多い。本例は補体がむしろ上昇しており、SLEを示唆する所見に乏しい。
関節リウマチ（RA）の概要
・滑膜を主座とする自己免疫性の慢性炎症性疾患で、滑膜増殖（パンヌス形成）により軟骨・骨が破壊され関節変形に至る。30～50歳代の女性に多い（男女比おおよそ1：3～4）。 ・好発部位は手関節、MCP関節（中手指節関節）、PIP関節（近位指節間関節）、足趾のMTP関節（中足趾節関節）など。DIP関節（遠位指節間関節）は通常侵されにくく、DIP関節優位のHeberden結節（変形性関節症）との鑑別点となる。 ・危険因子: 喫煙（最も確立した環境因子）、歯周病、遺伝素因（HLA-DRB1 shared epitopeなど）。
関節外症状
・皮下結節（リウマトイド結節） ・間質性肺炎、胸膜炎、肺内リウマトイド結節 ・二次性Sjögren症候群（乾燥症状） ・上強膜炎・強膜炎 ・慢性炎症に伴う貧血、二次性（AA）アミロイドーシス ・Felty症候群（RA＋脾腫＋好中球減少） ・悪性関節リウマチ（血管炎を伴い、皮膚潰瘍・指趾壊疽、多発単神経炎、心膜炎などを起こす。わが国の指定難病）
分類基準
・1987年ACR改訂基準: ①朝のこわばり（1時間以上）②3領域以上の関節炎 ③手の関節炎（手関節・MCP・PIP）④対称性関節炎 ⑤リウマトイド結節 ⑥血清RF陽性 ⑦手指X線変化（骨びらん・骨萎縮）。①～④は6週間以上持続が条件で、7項目中4項目以上でRAと分類する。 ・2010年ACR/EULAR分類基準: 少なくとも1関節に臨床的滑膜炎があり、他疾患で説明できない場合に、A 関節病変（0～5点）、B 血清学（RF・抗CCP抗体、0～3点）、C 急性期反応物質（CRP・赤沈、0～1点）、D 症状持続期間（6週以上で1点）を合計し、6点以上でRAと分類する。早期診断・早期治療を目指した基準である。
検査所見の読み方
・RFはRA患者の約70～80％で陽性だが、Sjögren症候群、SLE、慢性肝疾患、感染症、健常高齢者でも陽性となりうるため特異度は高くない。 ・抗CCP抗体は特異度が高く（約90％以上）、早期診断や骨破壊の予後予測に有用である。 ・RAでは補体は正常～高値となることが多く、補体低下を伴う場合は悪性関節リウマチやSLEなどを考える。
POINT
・手指・手関節を含む左右対称性の多関節炎＋朝のこわばり＋RF陽性＋炎症反応上昇 → 関節リウマチ。 ・RAの代表的な関節外の身体所見は皮下結節（リウマトイド結節）で、肘頭部伸側など圧迫を受ける部位に好発し、RF陽性例・喫煙者に多い。 ・所見と疾患の対応: 指尖潰瘍→全身性強皮症（悪性関節リウマチでも）、耳下腺腫脹→Sjögren症候群・IgG4関連疾患、蝶形紅斑→SLE、甲状腺腫→Basedow病・橋本病。 ・RAでは補体は正常～上昇、SLEでは低下することが鑑別の手がかりとなる。