片側の「濁音」と「呼吸音減弱」―重喫煙者の息切れに潜む無気肺を打診で見抜く

所見の整理

・62歳男性、1日30本×40年の重喫煙（ブリンクマン指数1,200）→ 肺癌・COPD（慢性閉塞性肺疾患）の高リスク ・1か月前からの呼吸困難が徐々に増強 → 急性発症ではなく亜急性に進行する病態 ・体温36.4℃で発熱なし ・呼吸数28/分、脈拍104/分 → 頻呼吸・頻脈（低酸素血症を示唆） ・血圧は正常、心音に異常なし → 心疾患を示す所見に乏しい ・胸郭の動きに左右差 → 片側の肺の換気が低下している ・左胸部の打診で濁音、左肺の呼吸音減弱 → 左胸腔内で含気が失われている（空気が水分・組織に置き換わっている）

診断へのプロセス

身体所見の要は「一側性」「打診で濁音」「呼吸音減弱」の3点である。 打診で濁音を呈するのは、肺内の空気が減った状態（無気肺、浸潤影を伴う肺炎、腫瘤）か、胸腔内に液体がたまった状態（胸水）である。逆に空気が増える気胸や肺気腫では鼓音〜過共鳴音となるので、これらは除外できる。 濁音を呈する病態のうち、肺炎は通常、発熱・咳・膿性痰を伴い、浸潤部では気管支呼吸音が聴取されることが多い。本例は発熱がなく、呼吸音は減弱しているので肺炎らしくない。肺塞栓は急性発症が典型で、片側の濁音や胸郭運動の左右差を説明しない。 したがって選択肢の中では左肺の無気肺が最も考えやすい。重喫煙歴のある中高年男性で亜急性に進行していることから、肺癌（特に中枢気道に発生しやすい扁平上皮癌など）が気管支を閉塞して生じた閉塞性無気肺を強く疑う。含気が失われた肺は換気に関与せず、血流は残るため換気血流比不均等（シャント）により低酸素血症となり、呼吸困難と頻呼吸・頻脈を生じる。 実臨床では、同じく濁音・呼吸音減弱を示す胸水（悪性胸水など）との鑑別が重要である。無気肺では肺の容積が減るため気管や縦隔が患側へ偏位し、横隔膜が挙上する。胸水が大量なら縦隔は健側へ押される。胸部X線写真やCT、気管支鏡で原因を確認する。

胸部身体所見の対比

・無気肺：患側の胸郭運動低下、打診濁音、呼吸音減弱〜消失、声音振盪減弱、気管・縦隔は患側へ偏位 ・胸水：患側の胸郭運動低下、打診濁音、呼吸音減弱、声音振盪減弱、大量なら縦隔は健側へ偏位 ・肺炎（浸潤影）：打診濁音、気管支呼吸音、声音振盪増強、断続性ラ音（水泡音） ・気胸：患側の胸郭運動低下、打診鼓音、呼吸音減弱、緊張性なら縦隔は健側へ偏位 ・肺気腫：両側性、打診過共鳴音、呼吸音減弱、ビア樽状胸郭、横隔膜低位

無気肺の分類

・閉塞性（吸収性）無気肺：気管支の閉塞により末梢の空気が吸収されて虚脱する。原因は肺癌、気管支内異物、粘液栓（術後など） ・圧迫性（受動性）無気肺：大量胸水や気胸、腫瘤による外からの圧迫 ・癒着性無気肺：サーファクタント欠乏（新生児呼吸窮迫症候群など） ・瘢痕性無気肺：結核などの線維化による収縮

胸部X線での無気肺の所見

患側の透過性低下、容積減少による気管・縦隔の患側偏位、横隔膜挙上、葉間裂の偏位、肋間の狭小化など。右上葉無気肺では腫瘤による膨隆と葉間裂の偏位がS字状となる（Golden S sign）。

喫煙と肺癌

ブリンクマン指数（1日喫煙本数×喫煙年数）が高いほど肺癌リスクが上がり、特に扁平上皮癌と小細胞癌は喫煙との関連が強く、肺門部（中枢気道）に発生しやすいため閉塞性無気肺や閉塞性肺炎を起こしやすい。