寝たきりの子の「吐く・むせる・肺炎」―重症心身障害児と胃食道逆流症

正解はbです

※この問題は、厚生労働省の発表により、正解した受験者は採点対象に含め、不正解の受験者は採点対象から除外する扱いとされています。

選択肢考察

1. ×a.  食道アカラシア

   誤り。食道アカラシアは、食道壁内のアウエルバッハ神経叢の変性によって、嚥下時に下部食道括約筋が十分に弛緩せず、食道の蠕動も障害される疾患である。食物が食道内に停滞し、嚥下困難・口腔内への逆流・体重減少をきたす。発症は主に若年〜中年の成人で、小児ではまれであり、重症心身障害児に特に多いという関連はない。胃内容物が逆流するGERDとは、括約筋の働きが逆方向に異常である点も対照的である。

2. ○b.  胃食道逆流症〈逆流性食道炎〉

   正解。重症心身障害児では、長時間の臥床、筋緊張亢進や側弯に伴う腹圧上昇、食道裂孔ヘルニアの合併、下部食道括約筋の機能低下、経管栄養などが重なり、胃食道逆流症の頻度が高い。症状として嘔吐・吐血（コーヒー残渣様）、鉄欠乏性貧血、体重増加不良のほか、逆流物の誤嚥による誤嚥性肺炎の反復や喘鳴といった呼吸器症状が目立つ。本人が症状を訴えられないことが多いため、不機嫌や筋緊張の増強として表れることもあり、周囲が積極的に疑う必要がある。診断には上部消化管造影、24時間食道pHモニタリング（近年は多チャンネル食道インピーダンス・pH検査）、上部消化管内視鏡を用いる。治療は体位の工夫、栄養剤の半固形化や注入速度の調整、酸分泌抑制薬などから始め、難治例では噴門形成術（Nissen法など）や胃瘻造設を行う。なお、胃食道逆流症は重症心身障害児のほか、先天性食道閉鎖症術後、食道裂孔ヘルニア、先天性心疾患の児などにも多く、基礎疾患のない難治性喘息の一因としても知られる。

3. ×c.  胃潰瘍

   誤り。小児の胃潰瘍は、新生児・乳幼児期には重症感染症・手術・熱傷・ステロイドなどのストレスや薬剤を誘因とする急性の二次性潰瘍が多く、学童期以降では成人と同様にヘリコバクター・ピロリ感染などによる一次性潰瘍が増える。重症心身障害児でもストレスや薬剤による消化管出血が起こることはあるが、胃食道逆流症ほど特徴的に高頻度で合併する疾患ではない。治療は酸分泌抑制薬などによる保存療法が基本で、ピロリ菌陽性なら除菌を行う。

4. ×d.  蛋白漏出性胃腸症

   誤り。蛋白漏出性胃腸症は、血漿蛋白（主にアルブミン）が消化管腔へ過剰に漏れ出して低蛋白血症・浮腫をきたす病態の総称である。原因は腸リンパ管拡張症などのリンパ系の異常、炎症性腸疾患・アレルギー性胃腸症などの消化管粘膜障害、Fontan手術後などの右心系圧上昇による静脈・リンパうっ滞などであり、重症心身障害児との特別な関連はない。

5. ×e.  過敏性腸症候群

   誤り。過敏性腸症候群は、器質的な異常がないのに腹痛と便通異常（下痢・便秘）が慢性的に続く機能性消化管疾患で、心理社会的ストレスとの関連が強く、思春期以降に多い。重症心身障害児との関連は認められない。重症心身障害児で問題になりやすい便通異常は、運動量の低下・筋緊張異常・水分摂取不足などによる慢性便秘である。