お腹の「どこが」膨らんでいるか―全体性膨隆と限局性膨隆を見分ける視診の基本

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  肥満

   誤り。肥満では皮下脂肪と内臓脂肪（腸間膜・大網など）が腹部全体に増えるため、びまん性の膨隆となる。臍の部分は皮膚が深部組織とつながっているため周囲の脂肪ほど持ち上がらず、臍は深く陥凹するのが特徴である。この点は、臍が平坦化・突出しやすい腹水との鑑別に役立つ。

2. ×b.  腹水

   誤り。腹水は、肝硬変・特発性門脈圧亢進症・うっ血性心不全・ネフローゼ症候群・癌性腹膜炎などにより、腹腔内に生理的な量を超えて液体が貯留した状態である。液体は腹腔全体に広がるため、膨隆は全体性となる。仰臥位では液体が重力で側腹部に移動して横に広がる「蛙腹」を呈し、立位では下腹部が張り出す。大量になると臍は平坦化あるいは突出する。身体所見では、体位によって濁音の境界が移動する濁音界移動（shifting dullness）や、波動（fluid wave）が参考になる。

3. ×c.  鼓腸

   誤り。鼓腸は腹部に多量のガスが貯留した状態で、腸管内のガス（イレウス、腹膜炎や急性膵炎・薬剤・低カリウム血症などによる腸管運動低下、巨大結腸症など）と、腸管外の腹腔内ガス（消化管穿孔による遊離ガス、腸管嚢胞様気腫症の破裂など）がある。いずれも腹部が全体的に膨隆し、打診で広範囲に鼓音を呈する。臍は平坦あるいは突出することがある。

4. ○d.  ヘルニア

   正解。腹壁ヘルニアは、腹壁の弱い部分や欠損部を通って腹腔内の臓器（主に腸管や大網）が皮下へ脱出したもので、その部位だけが限局性に膨隆する。代表例は、臍部の臍ヘルニア、鼠径部の鼠径ヘルニア（外鼠径・内鼠径）、鼠径靱帯の下の大腿ヘルニア、手術創部の腹壁瘢痕ヘルニアである。立位や咳・いきみなど腹圧がかかると膨隆が目立ち、臥位や用手的に押し戻すと縮小・消失する（還納性）のが典型的である。膨隆が還納できなくなり、疼痛・発赤を伴う場合は嵌頓を疑い、腸管の血流障害（絞扼）に至る前に速やかな対応が必要である。

5. ×e.  イレウス

   誤り。イレウス（腸閉塞）では、腸管の通過障害によって閉塞部より口側の腸管にガスと液体が貯留し、腹部は全体的に膨隆（鼓腸）する。腹壁を通して腸の蠕動が見えたり（蠕動不穏）、機械的閉塞では金属音が聴取されたりすることがある。視診の際は、癒着性イレウスの原因となる手術瘢痕の有無や、閉塞の原因となりうる鼠径部の嵌頓ヘルニアを見落とさないことが大切である。