その胸骨、針が抜けるかもしれない―骨髄腫疑いの骨髄穿刺は腸骨で

本問は、骨髄検査の穿刺部位を、患者の年齢と想定される疾患に合わせて選べるかを問う問題である。

患者像の整理

M蛋白（単クローン性免疫グロブリン）は、一つの形質細胞クローンが増殖して同じ免疫グロブリンを大量に産生したときに血中に現れる。IgG型M蛋白血症の65歳女性では、多発性骨髄腫（MM: multiple myeloma）や意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS: monoclonal gammopathy of undetermined significance）などを鑑別するため、骨髄中の形質細胞の割合や性状を調べる骨髄検査が必須となる。

穿刺部位を考えるうえでの問題点

多発性骨髄腫では、骨髄腫細胞が破骨細胞を活性化して骨を溶かすため、打ち抜き像（punched-out lesion）と呼ばれる溶骨性病変やびまん性の骨粗鬆化が生じる。加えて、65歳の女性は閉経後骨粗鬆症により骨がもろくなっている可能性が高い。 胸骨は薄い板状の骨で、すぐ裏側に心臓・大血管などの縦隔臓器がある。骨がもろい患者で胸骨を穿刺すると、針が骨を貫通して縦隔内に達し、心タンポナーデや大出血など致命的な合併症を起こす危険がある。 したがって本症例では胸骨穿刺を避け、骨が厚く背側に重要臓器のない腸骨、なかでも上後腸骨棘を選ぶのが適切である。腸骨からは骨髄吸引（穿刺）だけでなく、骨髄組織を円柱状に採取する骨髄生検も同時に行える点でも有利である。

骨髄穿刺・骨髄生検の部位

・腸骨（上後腸骨棘が第一選択、上前腸骨棘付近の腸骨稜も可）: 成人の標準部位。骨髄吸引と生検の両方が可能で安全性が高い ・胸骨（胸骨体正中、第2〜3肋間の高さ）: 吸引のみ可能。貫通による縦隔臓器損傷の危険があり、骨粗鬆症、多発性骨髄腫、小児では避ける ・脛骨近位部: 乳幼児で用いる 成人では造血を担う赤色髄は主に体幹骨（椎骨、胸骨、肋骨、骨盤）や長管骨の近位端に限られ、四肢の長管骨の骨幹部は脂肪髄になっている。

骨髄吸引と骨髄生検

・骨髄吸引（穿刺）: 骨髄液を吸引して塗抹標本を作り、細胞の形態や比率（骨髄像）、染色体、表面マーカーなどを調べる。必要な骨髄液はごく少量である ・骨髄生検: 骨髄組織を円柱状に採取し、細胞密度や線維化、腫瘍細胞の浸潤を評価する。吸引で骨髄液が引けない（dry tap）とき、骨髄線維症や再生不良性貧血、悪性腫瘍の骨髄転移の評価などで特に重要である

M蛋白血症の鑑別

・MGUS: 血清M蛋白 3g/dL未満、骨髄のクローン性形質細胞 10%未満、臓器障害なし ・くすぶり型骨髄腫: M蛋白 3g/dL以上または骨髄形質細胞 10%以上だが、臓器障害なし ・多発性骨髄腫: 骨髄のクローン性形質細胞 10%以上（または形質細胞腫）に加え、臓器障害（CRAB: 高カルシウム血症、腎障害、貧血、骨病変）などの骨髄腫診断事象を伴う いずれも骨髄中の形質細胞の割合が診断の鍵となるため、骨髄検査は不可欠である。