上を向くと二重に見える―眼窩吹き抜け骨折が連れてくる「沈む眼」と「しびれる頬」

所見の整理

・転倒して左眼窩部を打撲した直後から、上方を見たときに物が二重に見える（上方視での複視）。 ・頭部単純CT冠状断像（画像の向かって右が患者の左）では、左眼窩の下壁（眼窩底）が上顎洞側へ落ち込むように骨折し、眼窩内の脂肪組織などの軟部組織が左上顎洞内へ垂れ下がるように脱出している。左上顎洞の上部には軟部組織濃度の陰影がみられる。眼窩内側壁（篩骨洞との境界）にも骨折線が及んでいる可能性がある。右眼窩は正常である。

診断へのプロセス

眼窩部に拳やボール、床面などが当たり眼窩内圧が急激に上昇すると、眼窩の縁（眼窩縁）は保たれたまま、薄く弱い眼窩下壁や内側壁が副鼻腔側へ吹き抜けるように折れる。これが眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）である。本症例は外傷の機転、上方視での複視、CT所見から左眼窩下壁の吹き抜け骨折と診断できる。 上方視で複視が生じるのは、骨折部に下直筋やその周囲の結合組織が挟み込まれ（絞扼）、眼球が上転しにくくなるためである。

設問の考え方

複視以外にこの骨折で生じる症状を考える。①眼窩内容が上顎洞へ脱出して眼窩の容積が相対的に大きくなるため、眼球が奥へ沈む（眼球陥凹）。②眼窩底の眼窩下溝・眼窩下管を走る眼窩下神経（三叉神経第2枝＝上顎神経の枝）が損傷され、頬部から上口唇にかけての感覚が鈍くなる。一方、瞳孔や眼瞼挙上を支配する神経（交感神経、動眼神経）や、咀嚼筋を支配する下顎神経は、眼窩下壁の骨折では通常障害されない。

眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）

・機序：眼窩前方から鈍的外力が加わり眼窩内圧が急上昇すると、厚い眼窩縁は保たれ、薄い眼窩下壁（上顎洞との境界）や内側壁（篩骨洞との境界、紙様板）が副鼻腔側へ折れる。 ・症状： 　①複視・眼球運動障害：下壁骨折では下直筋・下斜筋周囲組織の絞扼により上転障害（上方視で複視）が典型である。下方視でも複視が生じることがある。内側壁骨折では内直筋の絞扼による外転障害がみられる。 　②眼球陥凹：眼窩内容の副鼻腔への脱出による。 　③頬部・上口唇の感覚鈍麻：眼窩下神経の損傷による。 　④その他：眼瞼腫脹、皮下出血、鼻出血、鼻をかんだ後の眼瞼の皮下気腫。 ・若年者の特殊型：骨が柔らかい小児・若年者では、骨片が一度開いて元に戻り、筋を強く挟み込む「閉鎖型（trapdoor型）骨折」を起こしやすい。外見の損傷が軽いのに眼球運動障害が強く、眼球を動かそうとすると迷走神経反射による悪心・嘔吐、徐脈を来すことがある。筋の虚血・壊死を防ぐため緊急手術が必要となる。 ・検査：CT冠状断像で骨折部位と軟部組織の脱出（上顎洞内への垂れ下がり、いわゆるtear drop sign）を確認する。眼球運動障害の評価にはHessチャートや両眼単一視野検査を用いる。 ・治療：軽症例は経過観察（鼻をかまないよう指導）でよいが、筋の絞扼が明らかな場合、改善しない複視、著しい眼球陥凹がある場合は手術（脱出組織の整復と眼窩壁の再建）を行う。

三叉神経の3枝と通過孔

・第1枝 眼神経：上眼窩裂を通る。感覚のみ（前額・上眼瞼・角膜など）。 ・第2枝 上顎神経：正円孔を通り、その枝の眼窩下神経が下眼窩裂から眼窩底を走り眼窩下孔へ出る。感覚のみ（頬部・上口唇・上歯など）。 ・第3枝 下顎神経：卵円孔を通る。感覚に加え咀嚼筋の運動を支配する。