喘息のあとにやってくる足のしびれ―好酸球が教えるChurg-Strauss症候群

所見の整理

・背景：約2年前から気管支喘息で治療中である。 ・全身症状：全身倦怠感、微熱（37.2℃）、赤沈亢進（48 mm/1時間）、CRP軽度上昇（1.2 mg/dL）があり、全身性の炎症が示唆される。 ・神経症状：下肢のしびれ感と、下肢遠位部に優位な筋力低下による歩行困難。しびれ（感覚障害）と遠位筋優位の筋力低下の組み合わせは、筋疾患ではなく末梢神経障害を示す。急性～亜急性に出現した末梢神経障害は、血管炎による多発単神経炎（mononeuritis multiplex：複数の末梢神経が非対称に障害される病態）を強く疑わせる。 ・血液検査：白血球12,000/μL、好酸球30%で、好酸球の絶対数は12,000×0.30＝3,600/μLと著明に増加している（正常はおおむね500/μL未満）。IgEも1,200 IU/mLと高値である。 ・陰性所見：胸部エックス線写真に異常がない。尿蛋白陰性、クレアチニン0.8 mg/dLで腎障害はない。AST・ALT・LDは正常である。

診断へのプロセス

気管支喘息、末梢血好酸球増多、IgE高値という三つがそろえばアレルギー素因の強い病態が背景にあると考えられる。ここに発熱・炎症反応と多発単神経炎を思わせる末梢神経障害という「血管炎の症状」が加わった点が決め手である。喘息が先行し、その後に好酸球増多と血管炎症状が出現する経過は、Churg-Strauss症候群（現在の名称は好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、略称EGPA）の典型的な病像である。 鑑別としては、同じく喘息と好酸球増多・IgE高値を示すアレルギー性気管支肺アスペルギルス症、末梢神経障害を来す他の血管炎（結節性多発動脈炎）、筋力低下を来す筋疾患（多発性筋炎・皮膚筋炎）が挙がるが、いずれも本症例の所見の組み合わせを説明できない。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA、旧称Churg-Strauss症候群）の概要

・ANCA関連血管炎の一つで、小型血管（細動脈・毛細血管・細静脈）を主に侵す。組織学的には、好酸球の著明な浸潤を伴う壊死性血管炎と、血管外肉芽腫が特徴である。 ・典型的な経過：①気管支喘息・アレルギー性鼻炎（副鼻腔炎）が先行する→②末梢血・組織の好酸球増多（好酸球性肺炎や好酸球性胃腸炎として現れることもある）→③血管炎症状が出現する。成人発症の遅発性喘息から数年のうちに血管炎症状が出ることが多い。 ・血管炎症状：多発単神経炎（最多）、発熱、体重減少、紫斑、関節痛・筋痛、筋力低下、消化管出血・潰瘍、心筋炎・心膜炎など。心病変は予後を左右する重要な臓器病変である。腎病変は他のANCA関連血管炎に比べて頻度が低く、軽度であることが多い。 ・検査：好酸球増多（しばしば1,500/μL以上、白血球の10%以上）、IgE高値、赤沈亢進、CRP上昇、リウマトイド因子陽性がみられることがある。MPO-ANCAは約3～5割で陽性である。 ・治療：副腎皮質ステロイドが基本で、よく反応する。重症例（心・消化管・中枢神経病変など）ではシクロホスファミドなどの免疫抑制薬を併用する。難治例や再発例では、抗IL-5抗体（メポリズマブ）が用いられる。ステロイド治療後も残る神経障害には、免疫グロブリン大量静注療法が適応となる。

ANCA関連血管炎の比較

・顕微鏡的多発血管炎（MPA）：MPO-ANCA陽性が多い。急速進行性糸球体腎炎や肺胞出血、間質性肺炎を来す。肉芽腫はない。 ・多発血管炎性肉芽腫症（GPA、旧称Wegener肉芽腫症）：PR3-ANCA陽性が多い。上気道（鼻・副鼻腔）→肺→腎の順に病変が進む。壊死性肉芽腫を伴う。 ・EGPA：喘息と好酸球増多が前提。MPO-ANCA陽性は一部にとどまる。多発単神経炎が多い。

末梢神経障害と筋疾患の見分け方

・筋疾患（筋炎など）：近位筋優位の左右対称性の筋力低下、感覚障害なし、CKなどの筋原性酵素上昇。 ・末梢神経障害：遠位筋優位の筋力低下、しびれなどの感覚障害を伴う。血管炎では非対称な多発単神経炎の形をとりやすい。