利尿薬の地図で読み解く尿細管疾患―Bartter症候群はなぜ「太い上行脚」なのか

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  ① ―― 腎性尿崩症

   ①は糸球体である。腎性尿崩症は、集合管の主細胞がADHに反応できず、水の再吸収ができないために多量の希釈尿（低張尿）が出る疾患で、障害部位は⑤の集合管である。先天性ではADHのV2受容体（X連鎖性で最多）や水チャネルのアクアポリン2の遺伝子異常が原因となり、後天性ではリチウム製剤、低K血症、高Ca血症などが原因となる。

2. ×b.  ② ―― Gitelman症候群

   ②は近位尿細管である。Gitelman症候群は、遠位曲尿細管（④）にあるサイアザイド感受性Na-Cl共輸送体（NCC、遺伝子SLC12A3）の機能喪失によって起こる常染色体潜性（劣性）遺伝疾患である。サイアザイド系利尿薬を常に服用しているような状態となり、低K血症、代謝性アルカローシス、レニン・アルドステロン高値（血圧は正常〜低め）をきたす。Bartter症候群と異なり、低Mg血症と低Ca尿症を伴うのが特徴で、思春期以降に診断されることが多い。

3. ○c.  ③ ―― Bartter症候群

   ③はHenleループの太い上行脚である。Bartter症候群は、この部位でNaClの再吸収にかかわる輸送体・チャネルの遺伝子異常によって起こる。原因分子にはループ利尿薬の標的であるNa-K-2Cl共輸送体（NKCC2）のほか、Na-K-2Cl共輸送体が働くためにKを管腔側へ戻す腎髄質外層Kチャネル（ROMK）、Clを血管側へ出すクロライドチャネル（ClC-Kb）とその補助サブユニット（barttin）、カルシウム感受性受容体（CaSR、機能獲得型変異）などがある。ループ利尿薬を常に服用しているような状態となり、低K血症、代謝性アルカローシス、レニン・アルドステロン高値（血圧は正常）を示し、尿中Ca排泄は増加する。新生児期・乳幼児期に多尿や成長障害で発見されることが多い。

4. ×d.  ④ ―― 遠位尿細管性アシドーシス

   ④は遠位曲尿細管である。遠位尿細管性アシドーシス（Ⅰ型RTA）は、名称に「遠位」とあるものの、主な障害部位は接合尿細管から集合管（⑤）にかけて存在するα介在細胞であり、H+の分泌（それに伴う重炭酸の再生）ができないことで起こる。アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシスでありながら尿のpHが5.5未満に下がらないこと、低K血症、高Ca尿症・腎石灰化・尿路結石を特徴とする。原因として遺伝性（H+-ATPase、陰イオン交換輸送体AE1などの異常）と後天性（Sjögren症候群などの自己免疫疾患、薬剤など）がある。

5. ×e.  ⑤ ―― Fanconi症候群

   ⑤は集合管である。Fanconi症候群は近位尿細管（②）の再吸収機能が全般的に障害される病態で、ブドウ糖（腎性糖尿）、アミノ酸、リン酸、尿酸、重炭酸、低分子蛋白（β2ミクログロブリンなど）が尿中へ失われる。その結果、低リン血症によるくる病・骨軟化症、近位尿細管性アシドーシス（Ⅱ型RTA）、低尿酸血症などをきたす。先天性（シスチン症、Wilson病など）と後天性（多発性骨髄腫、薬剤〈イホスファミド、テノホビルなど〉、重金属など）がある。