新生児の出血斑と大腿の暗赤色腫瘤―血小板を「食べる」腫瘍が起こす消費性凝固障害

所見の整理

・正期産（在胎40週2日）、出生体重3,300 gで、周産期に大きな問題はない。 ・出生時から左大腿部に直径5 cmの暗赤色の腫瘤があり、血管性腫瘍が疑われていた。 ・生後8日から顔面・前胸部に出血斑が出現し増加している。 ・血小板8,000/μLと著明な減少。PT 16.2秒（基準12.2）、APTT 65.4秒（対照32.2）といずれも延長しており、凝固因子の不足もある。つまり、血小板による一次止血と凝固因子による二次止血の両方が障害されている。 ・Hb 8.5 g/dLと、新生児としては明らかな貧血（生後2週前後の正常値はおおむね13〜18 g/dL程度）があり、網赤血球8.3％と増加しているので、骨髄の造血は保たれ、赤血球の喪失（出血や破壊）に反応していると考えられる。 ・CRP 0.1 mg/dLで感染症を示唆する炎症所見はない。

診断へのプロセス

新生児の血小板減少の鑑別には、母体由来の抗体による免疫性血小板減少（同種免疫性新生児血小板減少症、母体ITPによるもの）、感染症（敗血症、先天感染）、骨髄の造血障害（先天性の骨髄不全など）、消費の亢進（DIC：播種性血管内凝固）などがある。本例では、 ・血小板減少に加えてPT・APTTが延長しており、凝固因子も消費されている ・感染徴候がない ・巨大な血管性腫瘍が存在する ことから、腫瘍内で血小板が捕捉・活性化されて凝固が進み、血小板と凝固因子が消費されるKasabach-Merritt現象（Kasabach-Merritt症候群）と考えられる。凝固亢進が全身に及び、DICの状態となって出血斑が広がっている。

設問の考え方

本症の検査所見は消費性凝固障害（DIC）の所見として整理できる。凝固が亢進すると血小板・フィブリノゲン・凝固因子（第Ⅴ因子、第Ⅷ因子など）が使われて減少し、できた血栓を溶かす二次線溶が亢進してフィブリン/フィブリノゲン分解産物（FDP）やDダイマーが増加する。血小板は末梢で消費されているので、骨髄はそれを補おうとして巨核球を増やす。この理解があれば、病名を思いつかなくても正解を選べる。

Kasabach-Merritt現象（症候群）

・乳児期の血管性腫瘍に、著明な血小板減少と消費性凝固障害（低フィブリノゲン血症、FDP・Dダイマー上昇、PT・APTT延長）、微小血管障害性溶血性貧血を伴う病態である。 ・腫瘍内の異常な血管内皮に血小板が捕捉されて活性化し、凝固が局所で持続的に進むことで起こる。重症化すると全身性のDICとなり、出血や、腫瘍の急速な増大・心不全などで命に関わる。 ・かつては通常の乳児血管腫（いちご状血管腫）に合併すると考えられていたが、現在では、原因となるのは主にカポジ肉腫様血管内皮腫（kaposiform hemangioendothelioma）や房状血管腫（tufted angioma）であり、通常の乳児血管腫では起こらないことがわかっている。 ・腫瘍は急に大きくなり、暗赤色〜紫色で硬く、緊満した外観を呈することが多い。 ・治療：副腎皮質ステロイド、ビンクリスチン、mTOR阻害薬のシロリムスなどの薬物療法が中心である。可能であれば切除や塞栓術も考慮する。血小板輸血は腫瘍内での血小板捕捉を増やして腫瘍の腫脹を悪化させることがあるため、活動性出血や手術時など必要な場合に限って慎重に行う。なお、乳児血管腫に有効なプロプラノロールは本症には効果が乏しい。

DIC（播種性血管内凝固）の検査所見

・減少するもの：血小板、フィブリノゲン、凝固因子（第Ⅴ、第Ⅷ因子など）、アンチトロンビン ・増加・延長するもの：FDP、Dダイマー、PT、APTT、トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT：凝固活性化の指標）、プラスミン-α2プラスミンインヒビター複合体（PIC：線溶活性化の指標） ・末梢血塗抹では破砕赤血球がみられることがある。

血小板減少の原因による骨髄巨核球の違い

・産生低下（再生不良性貧血、白血病などによる骨髄置換、先天性無巨核球性血小板減少症）：巨核球は減少 ・破壊・消費の亢進（ITP、DIC、Kasabach-Merritt現象、血栓性微小血管症）：巨核球は正常〜増加

新生児期の出血傾向の鑑別

・ビタミンK欠乏性出血症：PT・APTTは延長するが、血小板数は正常。 ・同種免疫性新生児血小板減少症・母体ITP由来の血小板減少：血小板は減少するが、PT・APTTは正常。 ・DIC（敗血症、仮死、Kasabach-Merritt現象など）：血小板減少とPT・APTT延長の両方がみられ、フィブリノゲン低下、FDP上昇を伴う。