双胎・35週・血小板8万―「治療の前に評価」が母児を守る
第103回医師国家試験 I問題 第71問
国試問題にチャレンジ
27歳の初妊婦。妊娠35週。妊婦健康診査時に異常を指摘され入院した。双胎妊娠であったが，経過中の胎児発育は順調で両児間に体重差を認めず，子宮頸管長は35mm前後であった。母体血圧は120～130/68～84mmHgで推移していた。入院当日の尿所見：尿蛋白1＋。血液所見：赤血球340万，Hb 8.6g/dL，Ht 28％，白血球8,600，血小板8.2万。軽度の上腹部痛と10～15分間隔の不規則な子宮収縮とを認めた。入院後の血圧は148/92mmHg。尿所見：尿蛋白1+，沈渣に赤血球多数/1視野。内診で子宮口は1cm開大で胎児先進部は児頭である。超音波検査で胎児推定体重は第1子2,360g，第2子2,300gでいずれも頭位である。 次に行うのはどれか。2つ選べ。
- a.胎児心拍数陣痛計の装着
- b.血液生化学検査
- c.降圧薬の投与
- d.子宮収縮抑制薬の投与
- e.輸血
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠20週以降に新たな高血圧（140/90mmHg以上）と蛋白尿が出現すれば妊娠高血圧腎症であり、初産や双胎は危険因子です。そこに上腹部痛や血小板減少（10万未満）が加わればHELLP症候群を疑い、AST・ALT、LDH、ビリルビン、ハプトグロビン、凝固・線溶系の血液検査を行うとともに、胎児心拍数陣痛計で胎児の状態と子宮収縮を評価します。降圧薬は重症域（160/110mmHg以上）で速やかに用い、34週以降や妊娠高血圧腎症・HELLP症候群が疑われる状況では子宮収縮抑制で妊娠を延ばさず、根本治療は分娩です。HELLP症候群はDICや常位胎盤早期剝離、子癇へ急速に進むことがあり、胃腸炎と誤認されやすい点にも注意が必要です。「治療を急ぐ前に母児の状態を正確に評価する」という手順は、産科救急全般に通じる重要な考え方です。
解答・解説
正解はa, bです
所見の整理
・27歳の初妊婦、妊娠35週の双胎妊娠。両児とも発育順調で体重差はなく、推定体重は2,360gと2,300g、ともに頭位である。 ・経過中の子宮頸管長は35mm前後で保たれ、血圧も120～130/68～84mmHgと正常域で推移していた。 ・入院時は尿蛋白1＋、Hb 8.6g/dL（Ht 28％）の貧血、血小板8.2万と減少がみられた。 ・軽い上腹部痛と、10～15分間隔の不規則な子宮収縮がある。 ・入院後の血圧は148/92mmHgへ上昇し、尿蛋白1＋、尿沈渣で赤血球多数を認める。子宮口は1cm開大している。
診断の考え方
妊娠20週以降に収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上の高血圧が新たに出現し、蛋白尿を伴うので、妊娠高血圧腎症（妊娠高血圧症候群〈HDP〉の病型の一つ）と考えられる。双胎妊娠や初産はいずれも妊娠高血圧腎症の危険因子である。 さらに、血小板が10万未満に減っていることと上腹部痛（心窩部痛・右季肋部痛）は、HELLP症候群を強く疑わせる所見である。HELLP症候群は溶血（Hemolysis）、肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）、血小板減少（Low Platelets）の3つを特徴とする。本例の貧血は双胎妊娠による希釈や鉄欠乏でも説明できるが、溶血が加わっている可能性も否定できない。HELLP症候群は、播種性血管内凝固（DIC）、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、子癇などへ短時間で進むことがあり、母児ともに危険な状態になりうる。 あわせて不規則な子宮収縮と子宮口1cm開大があり、陣痛が始まりかけている（切迫早産から早産の分娩開始に向かいつつある）状態とも考えられる。
設問への考え方
「次に行うこと」を問われている。まず必要なのは、(1)胎児の健常性と子宮収縮の状態を連続的に把握すること、(2)HELLP症候群・DICの有無と重症度を血液検査で評価すること、の2点である。これらの評価結果によって、妊娠を続けるか、分娩（経腟分娩か帝王切開か）に踏み切るかを決める。降圧、子宮収縮抑制、輸血といった治療は、評価を終えてから必要性を判断するものであり、現時点で最初に行うことではない。
選択肢考察
- ○a. 胎児心拍数陣痛計の装着
胎児心拍数陣痛計（CTG：cardiotocogram）は、胎児心拍数と子宮収縮を同時に連続記録する装置である。妊娠高血圧腎症やHELLP症候群では胎盤の循環が悪くなり、胎児機能不全（non-reassuring fetal status）が起こりやすい。また本例には不規則な子宮収縮と子宮口開大があり、陣痛の強さ・頻度を客観的に評価する必要がある。双胎では2児それぞれの心拍を記録する。母体の異常を見つけたとき、胎児の状態を確認するのは最優先の対応であり、正しい。
- ○b. 血液生化学検査
血小板減少と上腹部痛からHELLP症候群が疑われるので、それを確かめる検査が必要である。具体的には、AST・ALT（肝酵素）、LDH（溶血と肝障害の両方で上昇する）、間接ビリルビン、ハプトグロビン（溶血で低下する）、クレアチニン・尿酸（腎機能）を測る。同時にFDP・Dダイマー、フィブリノゲン、アンチトロンビン活性、PT・APTTなどの凝固検査でDICの合併も評価する。結果は重症度の判定と分娩時期の決定に直結するので、正しい。
- ×c. 降圧薬の投与
現在の血圧148/92mmHgは、重症域（収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上）に達していない。妊娠高血圧症候群では、重症域の高血圧では脳出血や子癇を防ぐため速やかに降圧するが、軽症域では安静にして経過をみるのが基本である。降圧しても病気そのものは治らず、急に下げすぎると胎盤の血流が減って胎児に悪影響が出ることもある。今すぐ行うことではないので、誤りである。
- ×d. 子宮収縮抑制薬の投与
子宮収縮抑制薬（リトドリンなど）は、早産を避けて妊娠期間を延ばすために使う。本例は妊娠35週で、両児とも推定体重2,300g以上ある。出生後の予後が比較的良いと見込める時期であり、34週以降は原則として子宮収縮抑制を積極的には行わない。さらに、妊娠高血圧腎症やHELLP症候群が疑われる場合、根本的な治療は妊娠を終えること（ターミネーション）である。妊娠を無理に延ばすと母体の状態を悪化させるおそれがある。加えて、リトドリンなどのβ2刺激薬は頻脈や肺水腫を起こしやすく、双胎妊娠や妊娠高血圧腎症ではこの危険がさらに高い。誤りである。
- ×e. 輸血
Hb 8.6g/dLは貧血であるが、輸血が必要な水準ではない。双胎妊娠では循環血漿量が大きく増えて血液が薄まるうえ、鉄の需要も増えるため、希釈性貧血や鉄欠乏性貧血が起こりやすい。基本は鉄剤で補うことである。血小板8.2万も、今の時点で血小板輸血をする適応ではない（帝王切開前で血小板が非常に少ない場合などに検討する）。輸血は検査結果や出血の状況を見てから判断するものであり、誤りである。
妊娠高血圧症候群（HDP）の病型
日本産科婦人科学会の定義（2018年改訂）では、妊娠時に高血圧（収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上）を認めるものをHDPとし、次の4病型に分ける。 ・妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧が出現し、蛋白尿を伴うもの。蛋白尿がなくても、肝機能障害、腎機能障害、脳卒中・神経障害、血液凝固障害（血小板減少など）、子宮胎盤機能不全（胎児発育不全など）のいずれかを伴えば、妊娠高血圧腎症と診断する。 ・妊娠高血圧：妊娠20週以降に高血圧のみが出現し、分娩後12週までに正常に戻るもの。 ・加重型妊娠高血圧腎症：もともとの高血圧や腎疾患に、妊娠高血圧腎症の所見が加わったもの。 ・高血圧合併妊娠：妊娠前または妊娠20週までに高血圧があるもの。 重症の基準は、血圧が160/110mmHg以上であることや、臓器障害を伴うことである。かつては「妊娠中毒症」と呼ばれ、蛋白尿や浮腫も診断の要素とされたが、現在は浮腫は診断基準に含まれない。
HELLP症候群
・溶血、肝酵素上昇、血小板減少を3つの柱とする。多くは妊娠高血圧腎症に合併するが、高血圧がはっきりしないまま発症する例もある。 ・初発症状として心窩部痛・右季肋部痛、悪心・嘔吐、倦怠感が多い。胃腸炎などと誤診されやすいので注意する。 ・検査所見：LDH上昇、AST上昇、ハプトグロビン低下、破砕赤血球、血小板10万未満など。 ・合併症：DIC、常位胎盤早期剝離、肝被膜下血腫・肝破裂、急性腎障害、子癇。 ・治療：母体の状態を安定させたうえで、すみやかに分娩させることが原則である。子癇予防には硫酸マグネシウムを使う。
双胎妊娠に多い合併症
・母体側：切迫早産・早産（子宮が過度に伸展するため）、妊娠高血圧症候群、貧血（希釈と鉄需要の増大による）、妊娠糖尿病、羊水過多、分娩後の弛緩出血。 ・胎児側：胎児発育不全、双胎間輸血症候群（一絨毛膜双胎で起こる）、一児死亡、先天異常。 このため、頻回の超音波検査による胎児発育・頸管長の評価と、母体の血圧・尿蛋白の確認が欠かせない。
POINT
・妊娠20週以降に新たに高血圧（140/90mmHg以上）と蛋白尿が出れば、妊娠高血圧腎症である。双胎と初産は危険因子である。 ・妊娠高血圧腎症で上腹部痛や血小板減少をみたら、HELLP症候群を疑う。AST・ALT、LDH、ビリルビン、ハプトグロビン、凝固・線溶系を検査する。 ・母体に異常があるときは、まずCTGで胎児の状態と子宮収縮を評価する。 ・降圧薬をすぐに使うのは重症域（160/110mmHg以上）の高血圧のときである。 ・妊娠34週以降、特に妊娠高血圧腎症やHELLP症候群を疑うときは、子宮収縮抑制で妊娠を延ばすことはしない。根本的な治療は分娩である。 ・双胎妊娠の貧血は希釈と鉄欠乏によることが多く、鉄剤で補う。