2歳児の白血球増多と肝脾腫―血液塗抹が示す「反応性」の正体とIMを起こす2つのウイルス

所見の整理

・2歳の男児。4日前から38℃以上の発熱と下痢があったが、症状は良くなりつつある。意識は清明で活気もあり、全身状態は保たれている。 ・身体所見：径1cmの頸部リンパ節を数個触知する。右肋骨弓下に肝を4cm、左肋骨弓下に脾を3cm触れ、肝脾腫がある。 ・血液所見：白血球21,300と増加し、血小板は9.6万と減少している。Hb 11.6g/dLで、貧血は目立たない。 ・生化学所見：AST 423IU/L、ALT 586IU/Lとトランスアミナーゼが著しく上昇し、ALTがASTを上回る（肝細胞障害型のパターン）。LDも1,059IU/Lと上昇している。一方でCRPは0.9mg/dLと低く、細菌感染らしくない。 ・末梢血塗抹May-Giemsa染色標本：大型で細胞質が広く、好塩基性の強いリンパ球（異型リンパ球）が目立つ。

診断の考え方

発熱、リンパ節腫脹、肝脾腫、肝機能障害に加え、リンパ球優位の白血球増多と異型リンパ球の出現がそろっている。これは伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）またはIM様症候群の典型像である。白血球増多と血小板減少からは急性白血病も鑑別に挙がるが、塗抹標本でみられる細胞は反応性の異型リンパ球であり、芽球（幼若な腫瘍細胞）ではない。CRPが低くウイルス感染に合う経過であることも、IMの考えを支持する。確定するには、EBウイルスの抗体（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA抗体）やサイトメガロウイルスIgMを調べる。必要に応じて骨髄検査で白血病を除外する。

設問への考え方

IMの原因は大部分がEBウイルス（Epstein-Barr virus：EBV）の初感染である。これとよく似た病像（IM様症候群）を起こす代表的な病原体がサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）である。したがって、考えるべき病原体はこの2つになる。

伝染性単核球症（IM）の要点

・原因：EBウイルスの初感染が大部分を占める。唾液を介してうつるため「キス病（kissing disease）」ともいわれる。潜伏期は4～6週程度である。 ・症状の3徴：発熱、咽頭扁桃炎（白苔を伴うことが多い）、頸部リンパ節腫脹。そのほか肝脾腫、眼瞼浮腫がみられ、ときに発疹を伴う。 ・検査：リンパ球増多と異型リンパ球（多くは10％以上）、トランスアミナーゼ上昇、LD上昇。 ・EBV抗体の読み方：VCA-IgM陽性、またはVCA-IgG陽性かつEBNA抗体陰性であれば初感染（急性期）を示す。EBNA抗体は回復期以降に陽性となるので、既往感染の目印になる。 ・注意点：アンピシリンなどのペニシリン系抗菌薬を投与すると、高い頻度で発疹が出る。脾腫があるうちは脾破裂の危険があるため、激しい運動を避ける。まれな合併症に血球貪食性リンパ組織球症（HLH）、上気道閉塞、脳炎、血小板減少などがある。 ・治療：対症療法が基本である。

IM様症候群を起こす病原体

サイトメガロウイルス、ヒトヘルペスウイルス6型（HHV-6）、トキソプラズマ、急性HIV感染症（初期のHIV感染）など。

EBウイルスに関連するその他の病態

慢性活動性EBウイルス感染症、EBV関連血球貪食性リンパ組織球症、X連鎖リンパ増殖症候群（Duncan病）での劇症化、Burkittリンパ腫、上咽頭癌、Hodgkinリンパ腫の一部、節外性NK/T細胞リンパ腫、免疫不全者の日和見リンパ腫（移植後リンパ増殖性疾患）など。

サイトメガロウイルス感染の主な病型

・先天感染：難聴、小頭症、脳室周囲の石灰化、肝脾腫、発育不全など。 ・健常者の初感染：多くは不顕性である。年長児から成人ではIM様症候群、乳幼児では肝炎、乳児では遷延する気道感染をきたすことがある。 ・輸血後単核症：大量輸血の3～4週後に、発熱、異型リンパ球の出現、脾腫がみられる。 ・免疫不全者（臓器移植後、AIDSなど）：網膜炎、肺炎、腸炎など。