ふるえ・ふらつき・立ちくらみ―3つの系統が重なるパーキンソニズムの正体

所見の整理

本例の神経症状は、次の3系統に分けて整理できる。 1．パーキンソニズム（錐体外路症状）：表情が乏しく自発性が低い（仮面様顔貌・寡動）、小声（小声症）、左上下肢の固縮。2年前の「左手足の動かしにくさ」は、左右差のあるパーキンソニズムの始まりと考えられる。主訴の「脱力感」も、筋力そのものの低下ではなく、固縮や動作の遅さによる動かしにくさを患者がそう表現したものと考えられる。腱反射に左右差がなく、錐体路障害（片麻痺）を示す所見もない。 2．小脳症状：両上肢の企図振戦（目標に近づくほど大きくなるふるえ）と失調性歩行（足を開いたふらつく歩き方）。 3．自律神経症状：臥位150/86mmHgから立位112/60mmHgへ、収縮期で38mmHg、拡張期で26mmHg低下しており、明らかな起立性低血圧である（一般に、立位3分以内に収縮期20mmHg以上または拡張期10mmHg以上の低下を起立性低血圧とする）。 そのほか、抑うつ・意欲低下があるが、見当識や認知機能は保たれている。糖尿病の既往はあるが、血液・尿所見に異常はない。腱反射が左右差なく低下しているのは、糖尿病による末梢神経障害の影響も考えられる。

診断に至るプロセス

中高年に発症し、ゆっくり進行するパーキンソニズムに、小脳症状と自律神経障害（起立性低血圧）という複数の系統の障害が重なっている。これは多系統萎縮症（MSA：multiple system atrophy）を強く示唆する。多系統萎縮症のうち、パーキンソニズムが前面に出るタイプが線条体黒質変性症（SND）で、現在の分類ではMSA-P（パーキンソニズム優位型）と呼ばれる。 頭部MRIのFLAIR像では、被殻（特に後外側部）が萎縮して信号が低下し、その外縁に沿って細いスリット状の高信号がみられる（被殻外側のスリット状変化）。これは被殻の神経細胞の脱落と鉄の沈着を反映しており、MSA-Pに特徴的な所見である。Parkinson病では通常このような被殻の変化はみられない。 パーキンソニズムをきたす他の変性疾患（Parkinson病、進行性核上性麻痺、皮質基底核変性症）では小脳性運動失調が前面に出ることは通常なく、「パーキンソニズム＋小脳症状＋自律神経障害＋被殻の異常」の組み合わせは線条体黒質変性症に最もよく合う。

多系統萎縮症（MSA）の概要

・中年以降（多くは50～60歳代）に発症する、原因不明の神経変性疾患で、孤発性（遺伝しない）である。 ・かつては、小脳症状が前面に出るオリーブ橋小脳萎縮症（OPCA）、パーキンソニズムが前面に出る線条体黒質変性症（SND）、自律神経障害が前面に出るShy-Drager症候群（SDS）として別々の病気とされていた。しかし、どれも同じ病理所見を持ち、進行すると症状が重なり合うことから、一つの疾患（多系統萎縮症）とみなされるようになった。 ・現在の病型分類は、パーキンソニズム優位のMSA-P（旧SNDに相当）と小脳症状優位のMSA-C（旧OPCAに相当）の2つである。自律神経障害はどちらの型にもみられる。わが国ではMSA-Cが多く、欧米ではMSA-Pが多い。 ・病理：オリゴデンドログリア（中枢神経の髄鞘をつくる細胞）の細胞質内に、αシヌクレインを主成分とするグリア細胞質内封入体（GCI）が出現することが特徴である。線条体黒質系、オリーブ橋小脳系、自律神経系（脊髄の中間外側核など）の神経細胞が脱落する。

主な症状

・パーキンソニズム：左右差を伴うことがあり、L-dopaが効きにくいか、効いても一時的である。 ・小脳症状：体幹・歩行の失調、構音障害、企図振戦など。 ・自律神経症状：起立性低血圧、排尿障害（頻尿・尿失禁・残尿）、勃起障害、便秘、発汗低下など。起立時のふらつきや失神の原因となる。 ・その他：いびき、声帯の開大障害による夜間の喘鳴（突然死の原因となりうる）、レム睡眠行動異常症（夢の内容に合わせて体を動かす）、首が前に強く曲がる首下がり、抑うつなど。錐体路症状（腱反射亢進、Babinski徴候）を伴うこともある。

画像所見

・MSA-P：被殻の萎縮、T2強調像・FLAIR像で被殻後外側部の信号低下（鉄の沈着などによる）と、被殻外縁のスリット状高信号。 ・MSA-C：小脳・橋の萎縮、T2強調像で橋の十字状の高信号（hot cross bun sign）、中小脳脚の高信号。 ・心筋MIBGシンチグラフィ：Parkinson病やLewy小体型認知症では心臓の交感神経が障害されて取り込みが低下するが、多系統萎縮症では通常保たれる。鑑別に有用である。

パーキンソニズムをきたす主な変性疾患の鑑別の要点

・Parkinson病：片側の安静時振戦で始まることが多い。L-dopaがよく効く。MIBG心筋シンチの取り込み低下。 ・多系統萎縮症（MSA-P）：パーキンソニズムに小脳症状・自律神経障害が加わる。L-dopaが効きにくい。被殻の画像変化。 ・進行性核上性麻痺：早期からの転倒、垂直方向の眼球運動障害、頸部・体幹優位の固縮、中脳被蓋の萎縮。 ・皮質基底核変性症：著しい左右差、失行・皮質性感覚障害・他人の手徴候、左右差のある前頭頭頂葉の萎縮。 ・Lewy小体型認知症：認知機能の変動、具体的な幻視、パーキンソニズム、レム睡眠行動異常症。

治療

根本的な治療法はなく、対症療法とリハビリテーションが中心である。パーキンソニズムにL-dopaを試みる、起立性低血圧には弾性ストッキング・塩分と水分の摂取・ドロキシドパやミドドリンなどを用いる、排尿障害には間欠的自己導尿などを行う、声帯の開大障害には気管切開や非侵襲的陽圧換気を検討する。