ホルモンが分かれば症状が読める―膵内分泌腫瘍の「組合せ」に潜む低カリウムの罠

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  VIPoma ―― 高カリウム血症

   誤った組合せであり、これが正解である。VIPomaは血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide：VIP）を過剰分泌する腫瘍である。VIPは腸管上皮のcAMPを増加させて水とCl⁻、HCO₃⁻、K⁺の分泌を促し、1日数リットルに及ぶ大量の分泌性水様性下痢（絶食でも止まらない）を引き起こす。この結果、便中へカリウムが大量に失われて低カリウム血症となり、また重炭酸の喪失により代謝性アシドーシスをきたす。さらにVIPは胃酸分泌を抑制するため、低酸症ないし無酸症を伴う。これらの頭文字をとってWDHA症候群（Watery Diarrhea, Hypokalemia, Achlorhydria）と呼ばれ、報告者の名からVerner-Morrison症候群ともいう。高カリウム血症ではなく低カリウム血症が正しい。

2. ×b.  インスリノーマ ―― 低血糖

   正しい組合せである。インスリノーマは膵β細胞由来の腫瘍で、血糖値に関係なくインスリンを自律的に分泌するため、特に空腹時（早朝や運動後）に低血糖発作を起こす。症状は、交感神経刺激症状（発汗、動悸、振戦）と中枢神経のブドウ糖不足による症状（意識障害、異常行動、けいれん）である。古典的にはWhippleの三徴（①空腹時の低血糖症状、②発作時の低血糖〈血糖値50 mg/dL未満程度〉、③ブドウ糖投与による症状の速やかな改善）で知られる。低血糖時にもインスリン分泌が抑制されない（低血糖時のインスリン・Cペプチド不適切高値）ことが診断の根拠となる。機能性膵内分泌腫瘍のなかで最も頻度が高く、多くは良性・単発である。

3. ×c.  ガストリノーマ ―― 消化性潰瘍

   正しい組合せである。ガストリノーマはガストリンを過剰分泌する腫瘍で、膵臓のほか十二指腸にも好発する。ガストリンが胃壁細胞からの胃酸分泌を持続的に刺激するため、難治性・再発性・多発性の消化性潰瘍を生じ、十二指腸球部より肛門側（下行脚や空腸）などの非典型的な部位に潰瘍ができることもある。大量の胃酸が小腸に流入すると膵酵素が失活し、下痢や脂肪便もきたす。この病態をZollinger-Ellison症候群という。多発性内分泌腫瘍症1型（MEN1）に合併する頻度が比較的高い。

4. ×d.  グルカゴノーマ ―― 壊死性遊走性紅斑

   正しい組合せである。グルカゴノーマは膵α細胞由来の腫瘍で、グルカゴン過剰による耐糖能障害（糖尿病）、体重減少、貧血、深部静脈血栓症、舌炎・口角炎などを呈する。最も特徴的なのが壊死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema）で、陰部・臀部・下肢・口囲などに環状の紅斑が生じ、中心部が水疱・びらん・痂皮化しながら辺縁へ拡大・移動していく。成因は完全には解明されていないが、グルカゴンがアミノ酸を糖新生に動員することによる低アミノ酸血症や、亜鉛・必須脂肪酸の欠乏などの栄養障害が関与すると考えられている。皮疹が診断の端緒となることがある。

5. ×e.  ソマトスタチノーマ ―― 胆石

   正しい組合せである。ソマトスタチノーマは膵δ細胞（または十二指腸）由来の腫瘍で、ソマトスタチン過剰により多くの消化管ホルモンや膵内外分泌が抑制される。具体的には、インスリン分泌抑制による糖尿病、コレシストキニン分泌抑制による胆囊収縮不全から生じる胆石症、膵外分泌低下による脂肪便・下痢、胃酸分泌低下などがみられ、糖尿病・胆石・脂肪便を三徴とする。なお、ソマトスタチンアナログ（オクトレオチドなど）を先端巨大症や神経内分泌腫瘍の治療に長期使用した場合にも、同じ機序で胆石ができやすいことが知られている。