「ただの脂肪肝」では終わらない―インスリン抵抗性から肝硬変・肝癌までをつなぐ

脂肪肝とは、肝細胞内に中性脂肪（トリグリセリド）を主体とする脂肪滴が過剰に蓄積した状態であり、病理学的には肝細胞の5％以上に脂肪沈着がみられるものをいう。原因として多いのは、①アルコールの過剰摂取、②肥満、③糖尿病・糖質の過剰摂取であり、そのほか薬剤（副腎皮質ステロイドなど）、低栄養、内分泌疾患なども原因となる。 本問は脂肪肝の基本的事項を幅広く問うている。押さえるべき論点は次の4つである。 ①画像所見：脂肪は水や軟部組織よりX線吸収が小さいため、脂肪が蓄積した肝臓はCTで低吸収（CT値低下）となる。 ②病態：肥満に伴う脂肪肝はインスリン抵抗性（インスリン感受性の低下）と密接に関係し、メタボリックシンドロームの肝臓における表現型と位置づけられる。 ③自然経過：単純な脂肪沈着だけなら可逆的で予後良好なことが多いが、炎症と肝細胞障害を伴う脂肪性肝炎に進むと線維化が進行し、肝硬変、さらには肝細胞癌に至りうる。 ④沈着する脂質の種類：主体は中性脂肪である。 これらを踏まえると、「脂肪肝は良性で進行しない」という古い理解は現在では否定されており、インスリン抵抗性との関連を述べた選択肢が正しいと判断できる。

脂肪性肝疾患の分類と名称の変遷

・アルコール性：長期の多量飲酒によるもの。アルコール性脂肪肝 → アルコール性肝炎・肝線維症 → アルコール性肝硬変と進展しうる。 ・非アルコール性：従来はNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼ばれ、炎症や線維化を伴わない単純性脂肪肝（NAFL）と、炎症・肝細胞障害を伴い進行しうるNASH（非アルコール性脂肪肝炎）に分けられてきた。2023年に国際的な名称変更が行われ、肥満・糖尿病・脂質異常などの代謝異常を伴う脂肪性肝疾患はMASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、その脂肪肝炎はMASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）と呼ばれるようになった。代謝異常と一定量以上の飲酒が併存するものはMetALDと分類される。

脂肪肝炎の病理

大滴性脂肪沈着に加え、肝細胞の風船様変性、小葉内炎症、Mallory-Denk体、肝細胞周囲の線維化などがみられる。確定診断は肝生検によるが、実際には血液検査を用いたスコア（FIB-4 indexなど）やエラストグラフィによる肝硬度測定で線維化の程度を評価することが多い。線維化の進行度が予後を最もよく規定する。

画像所見のまとめ

・単純CT：肝実質のCT値低下、肝が脾より低吸収（肝/脾CT値比<1）、脈管の相対的高吸収。 ・腹部超音波：高輝度肝（bright liver）、肝腎コントラスト増強、深部減衰、脈管の不明瞭化。

治療

基本は原因への対策であり、アルコール性では禁酒、代謝性では食事療法・運動療法による減量（体重の7〜10％程度の減量で脂肪肝炎・線維化の改善が期待できる）である。合併する糖尿病、脂質異常症、高血圧の治療も併せて行う。