ステロイドで「起こる病気」と「治す病気」―経口ステロイド長期投与の副作用を整理する

症例の整理

57歳の非喫煙男性が、感冒様症状に続く発作性の喘鳴と呼吸困難の増強で受診した。炎症反応は軽度で、胸部エックス線写真に浸潤影などの明らかな異常はなく、喀痰のMay-Giemsa染色では好酸球が多数みられる。以上から、好酸球性気道炎症を基盤とする気管支喘息と診断される。

治療の流れと「経口薬」の特定

喘息の長期管理の基本は吸入ステロイド薬（ICS）であり、症状に応じて長時間作用性β2刺激薬（LABA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）などを追加していく。これらを用いても良好にコントロールできない重症例では、経口ステロイド薬の追加が行われる（現在はその前に抗IL-5抗体などの生物学的製剤が検討されることが多い）。 本問では、吸入療法で改善が不十分なため経口薬を追加し、その「長期投与による合併症」が問われている。選択肢に並ぶ白内障・肺炎・糖尿病・骨粗鬆症はいずれも全身性副腎皮質ステロイド（グルココルチコイド）の代表的な副作用であり、追加された経口薬は経口ステロイド薬と考えるのが自然である。

設問の考え方

経口ステロイド薬を長期間使ったときに起こりやすい副作用を思い浮かべ、その中に含まれないもの、すなわち「頻度が低い」ものを選ぶ。ステロイドの副作用は、糖代謝・骨代謝・免疫・眼・消化管・精神・内分泌など多くの臓器にわたるので、機序とあわせて整理しておくとよい。

全身性ステロイドの主な副作用

・代謝・内分泌：ステロイド糖尿病、脂質異常症、中心性肥満・満月様顔貌（クッシング様症状）、副腎皮質機能の抑制（急な中止で副腎不全を起こす）。 ・骨・筋：骨粗鬆症（椎体骨折）、大腿骨頭壊死（無腐性骨壊死）、ステロイドミオパチー（近位筋の筋力低下）。 ・免疫：易感染性（細菌感染、結核、ニューモシスチス肺炎、真菌、ウイルスの再活性化）。 ・眼：後嚢下白内障、緑内障。 ・消化器：消化性潰瘍（特にNSAIDs併用時）。 ・循環・腎：高血圧、ナトリウム・水分の貯留、低カリウム血症。 ・精神・神経：不眠、多幸感、抑うつ、ステロイド精神病。 ・皮膚：皮膚の菲薄化、紫斑、痤瘡、創傷治癒の遅れ。 ・小児：成長障害。

吸入ステロイド薬と経口ステロイド薬の違い

吸入ステロイド薬は気道に直接届くため、少ない量で効果があり、全身への影響はきわめて小さい。主な副作用は口腔カンジダ症や嗄声などの局所症状で、吸入後のうがいで予防する。一方、経口ステロイド薬は全身に作用するため、上記の副作用が問題となる。このため喘息の長期管理では、経口ステロイド薬はできるだけ少ない量・短い期間にとどめることが原則である。

喘息の増悪時の全身性ステロイド

中等症以上の増悪（発作）では、短期間（数日～1週間程度）の全身性ステロイド投与が行われる。短期間であれば上記の長期副作用は問題になりにくい。

長期投与時の対策

・骨粗鬆症：骨密度測定、ビスホスホネート薬などによる予防。 ・感染症：結核の既往・潜在性結核感染の確認、必要に応じてST合剤によるニューモシスチス肺炎予防。 ・糖尿病：食後血糖を含む血糖の定期的な測定。 ・眼：定期的な眼科検査。 ・中止時：副腎不全を防ぐため漸減する。