嘔吐から始まる白い下痢―乳幼児胃腸炎の主役ロタウイルスを見抜く
第103回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 1歳1か月の男児。嘔吐と発熱とを主訴に来院した。 現病歴：2日前の夕方から嘔吐が出現した。昨日，発熱し，嘔吐が頻回になったため近医を受診した。制吐薬を処方されたが服用できず，白色下痢も加わった。水分摂取もできなくなった。 既往歴・家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明だがぐったりしている。身長72cm，体重10.3kg（1週前の1歳児健康診査では11.0kg）。体温39.2℃。呼吸数26/分。脈拍140/分，整。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軟で，肝・脾を触知しない。尿所見：比重1.025，蛋白（－），糖（－），ケトン体3＋。血液所見：赤血球450万，Hb 12.3g/dL，Ht 40％，白血球14,900（桿状核好中球11％，分葉核好中球62％，単球3％，リンパ球24％），血小板49万。血液生化学所見：血糖88mg/dL，総蛋白6.6g/dL，尿素窒素15mg/dL，クレアチニン0.4mg/dL，尿酸6.9mg/dL，総ビリルビン0.4mg/dL，AST 66IU/L，ALT 31IU/L，LD〈LDH〉630IU/L（基準260～530），Na 133mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 90mEq/L。CRP 1.3mg/dL。
病原体として考えられるのはどれか。
- a.ロタウイルス
- b.エコーウイルス
- c.ライノウイルス
- d.コクサッキーウイルス
- e.サイトメガロウイルス
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
乳幼児で嘔吐が先行し、発熱と白色〜淡黄白色の水様便が続いて短期間に脱水へ至る経過は、ロタウイルス胃腸炎の典型像です。ロタウイルスはレオウイルス科の二本鎖RNAウイルスで、6か月〜2歳ごろに多く冬〜春に流行し、診断は便中抗原の迅速検査、治療は経口補水療法や輸液による脱水補正が中心です。エコーウイルスやコクサッキーウイルスは腸管で増えても主症状は発疹・ヘルパンギーナ・無菌性髄膜炎など腸管外に出やすく、ライノウイルスはかぜ症候群、サイトメガロウイルスは先天感染や免疫不全者での感染が中心です。経口生ワクチンの定期接種化により重症例は減っていますが、体重減少や尿所見から脱水の程度を評価する力は、小児の胃腸炎診療で今も欠かせません。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
1歳1か月の男児で、嘔吐が先に出て、翌日に39℃台の発熱と白色の下痢が加わり、水分がとれなくなった。1週間で体重が11.0kgから10.3kgに約6.4%減っている。尿比重1.025、尿ケトン体3＋で、BUN/Cr比が約37と高く、中等度の脱水を伴う急性胃腸炎と考えられる。白血球14,900、CRP 1.3mg/dLと炎症反応は軽度で、細菌性腸炎で目立つ血便や強い腹痛の記載はない。AST 66IU/L、LD 630IU/Lの軽度上昇もみられ、ロタウイルス胃腸炎で時にみられる軽い肝酵素の上昇と矛盾しない。
診断のプロセス
病原体を推定する手がかりは、①年齢が乳幼児期（6か月〜2歳ごろが好発）であること、②嘔吐が下痢に先行し、嘔吐が激しいこと、③発熱を伴うこと、④便が白色（淡黄白色〜米のとぎ汁様）の水様便であること、⑤短期間で脱水が進みやすいこと、である。これらはロタウイルス胃腸炎の典型的な特徴で、「乳幼児の白色便性下痢症」と呼ばれてきたものに当たる。
設問の考え方
選択肢のうち、乳幼児に嘔吐と下痢を主体とした胃腸炎を起こし、脱水の原因となるウイルスを選ぶ。エンテロウイルス属（エコーウイルス、コクサッキーウイルス）は腸管で増えるものの、主な症状は発熱、発疹、夏かぜ、無菌性髄膜炎などであり、ライノウイルスは上気道炎、サイトメガロウイルスは先天感染や免疫不全者での感染が中心である。確定診断には、便中のロタウイルス抗原を調べる迅速検査（イムノクロマト法など）を用いる。
選択肢考察
- ○a. ロタウイルス
ロタウイルスはレオウイルス科に属する二本鎖RNAウイルスで、乳幼児の急性胃腸炎の代表的な原因である。主に小腸の絨毛上皮に感染して吸収障害を起こし、ウイルスがつくる毒素様の蛋白（NSP4）も分泌性の下痢に関わる。潜伏期は1〜3日ほどで、嘔吐から始まり、発熱と大量の水様便が続く。便は白色〜淡黄白色になるのが特徴である。6か月〜2歳ごろに多く、冬から春に流行し、乳幼児の胃腸炎による入院の主な原因で、脱水になりやすい。年齢、嘔吐が先行する経過、発熱、白色の水様下痢、中等度の脱水という本例の所見はすべてこれに合う。
- ×b. エコーウイルス
エコーウイルスはピコルナウイルス科エンテロウイルス属のウイルスである。腸管で増えるため軽い下痢を起こすことはあるが、主な病像は夏季の発熱、発疹、無菌性髄膜炎で、新生児では重い全身感染（敗血症様の病態や肝炎）を起こすこともある。嘔吐と白色下痢が主体で脱水に至る本例の経過には合わない。
- ×c. ライノウイルス
ライノウイルスもピコルナウイルス科に属するが、鼻腔など上気道で増え、いわゆるかぜ症候群（鼻汁、鼻閉、咽頭痛など）の最も多い原因である。乳幼児では喘息の発作や細気管支炎の誘因にもなる。消化管症状が主体となる胃腸炎の原因にはならない。本例には上気道症状の記載もない。
- ×d. コクサッキーウイルス
コクサッキーウイルスもエンテロウイルス属で、夏季に流行する。A群は手足口病やヘルパンギーナ（口蓋の水疱・潰瘍を伴う夏かぜ）、B群は無菌性髄膜炎、心筋炎、流行性筋痛症（胸膜痛）などを起こす。腸管で増えるので下痢を伴うことはあるが軽く、主な症状ではない。白色の水様下痢と脱水が前面に出る本例には合わない。
- ×e. サイトメガロウイルス
サイトメガロウイルス（CMV）はヘルペスウイルス科のDNAウイルスである。健康な小児の初感染は多くが無症状か軽い症状（伝染性単核症様の症状や軽い肝機能障害）で終わる。問題となるのは、胎内感染（先天性CMV感染症: 小頭症、脳室周囲石灰化、脈絡網膜炎、感音難聴、肝脾腫、血小板減少など）と、臓器移植後やAIDSなど免疫が低下した人での感染（間質性肺炎、網膜炎、腸炎など）である。免疫が正常な乳幼児で急性の嘔吐・白色下痢を起こすことはまれである。
小児の主な感染性胃腸炎
・ロタウイルス: 乳幼児（6か月〜2歳ごろ）に多い。冬〜春に流行。嘔吐が先行し、発熱と白色の水様便が続く。脱水になりやすく、けいれん（胃腸炎に伴う良性けいれん）や脳症を合併することがある。 ・ノロウイルス: 全年齢にみられ、晩秋〜冬に流行。突然の嘔吐が目立つ。食品（二枚貝など）を介した集団発生が多く、少量のウイルスで感染し、アルコール消毒が効きにくい（次亜塩素酸ナトリウムが有効）。 ・アデノウイルス（40・41型）: 通年性で、下痢がやや長く続くことがある。 ・細菌性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌など）: 高熱、強い腹痛、粘血便を伴いやすく、CRPが高くなりやすい。
ロタウイルス胃腸炎の要点
・病原体: レオウイルス科ロタウイルス属。11分節の二本鎖RNAゲノムをもつ。ヒトではA群が主である。 ・感染経路: 糞口感染。ごく少量のウイルスで感染が成立し、環境中でも長く生存するため、保育所などで流行しやすい。 ・診断: 便中抗原の迅速検査。 ・治療: 特異的な抗ウイルス薬はなく、脱水の補正が中心である（経口補水療法、必要に応じて輸液）。止痢薬はウイルスの排出を遅らせるおそれがあり、小児には通常使わない。 ・予防: 経口生ワクチンがあり、日本では2020年10月から定期接種になった（1価ワクチンは2回、5価ワクチンは3回接種）。腸重積症のリスクを考えて、初回接種は生後14週6日までに行うことが推奨されている。ワクチンの普及で重症例や入院例は大きく減っている。
エンテロウイルス属の整理
ピコルナウイルス科エンテロウイルス属には、ポリオウイルス、コクサッキーウイルス（A群・B群）、エコーウイルス、エンテロウイルス（71型など）が含まれる。腸管で増えて糞口経路でうつるが、主な症状は腸管外（発熱、発疹、ヘルパンギーナ、手足口病、無菌性髄膜炎、心筋炎、麻痺など）に出る。夏〜秋に流行する。
POINT
・乳幼児で「嘔吐が先行→発熱→白色の水様下痢→脱水」はロタウイルス胃腸炎。 ・ロタウイルスは二本鎖RNAのレオウイルス科ウイルスで、冬〜春に流行し、6か月〜2歳に多い。 ・診断は便中抗原の迅速検査。治療は脱水の補正（経口補水療法、輸液）が中心。 ・予防に経口生ワクチン（2020年10月から定期接種）。 ・エンテロウイルス属（コクサッキー、エコー）は夏に流行し、手足口病・ヘルパンギーナ・無菌性髄膜炎などを起こす。 ・ライノウイルスはかぜ症候群、CMVは先天感染と免疫不全者での感染が中心。