乾いた口が教える体の水不足―1歳児の嘔吐下痢と脱水の見抜き方

所見の整理

1歳1か月の男児で、嘔吐が先行し、翌日に発熱と白色の下痢が加わり、水分がとれなくなっている。乳幼児の急性胃腸炎で典型的な経過である。 ・体重: 1週前の健診で11.0kg、今回10.3kgで、700g減っている。短期間の体重減少は主に水分の喪失とみなせるので、減少率は 0.7 ÷ 11.0 ≒ 6.4% となる。 ・全身状態: 意識は清明だがぐったりしている。脈拍140/分と頻脈がある（発熱の影響もある）。 ・尿: 比重1.025と濃縮尿で、腎臓が水を保持しようとしている。ケトン体3＋は、経口摂取ができず飢餓状態になり、脂肪を分解してエネルギーを得ていることを示す。 ・血液: 尿素窒素（BUN）15mg/dL、クレアチニン0.4mg/dLで BUN/Cr比は約37と高く、腎前性の変化（循環血液量の減少）を示す。尿酸6.9mg/dLも乳幼児としては高めで、脱水による尿酸排泄の低下と異化亢進を反映する。Na 133mEq/Lと軽度低値で、Cl 90mEq/Lと低いのは嘔吐で胃酸（HCl）を失ったことによる。Ht 40%、総蛋白6.6g/dLはやや濃縮傾向である。

診断のプロセス

乳幼児期に、嘔吐で始まり発熱と白色（淡黄白色）の水様便が続く経過は、ロタウイルス胃腸炎に典型的である。これに伴う脱水症の程度を評価すると、体重減少率6.4%は乳児の基準で中等度（5〜10%）に当たる。ぐったりしているが意識は保たれており、ショックを示す所見（意識障害、末梢循環不全、チアノーゼなど）はないので、重度ではなく中等度脱水と判断する。Na 133mEq/Lは等張性〜軽度の低張性脱水の範囲である。

設問の考え方

中等度脱水の乳幼児で「認められる」身体所見を選ぶ問題である。脱水では体の水分が失われるので、粘膜や皮膚の乾燥、皮膚ツルゴール（皮膚の張り）の低下、大泉門や眼窩の陥凹、涙や尿の減少などが起こる。水分が過剰なときや頭蓋内圧が上がったときの所見、別の疾患に特有の所見、重症脱水でようやく出る所見を除外していけばよい。

小児の脱水の重症度評価

体重減少率によるおおよその目安は以下の通りである（乳児と年長児で基準が違う）。 ・軽度: 乳児で5%未満（年長児で3%未満）。口渇がある程度で、身体所見はほとんど目立たない。 ・中等度: 乳児で5〜10%（年長児で3〜6%）。不機嫌、ぐったりする、口腔粘膜の乾燥、皮膚ツルゴールの低下、大泉門・眼窩の陥凹、涙の減少、頻脈、尿量減少、CRT延長（2秒以上）などが現れる。 ・重度: 乳児で10%超（年長児で6〜9%超）。意識障害、末梢冷感、網状皮斑、チアノーゼ、血圧低下、無尿などショックの徴候が現れる。 発症前の体重がわからないことが多いので、実際には上記の身体所見を組み合わせて重症度を推定する。

脱水の型（血清Naによる分類）

・等張性脱水: Na 130〜150mEq/L。小児の急性胃腸炎で最も多い。 ・低張性脱水: Na 130mEq/L未満。細胞外液が特に減るため、循環不全が出やすい。 ・高張性脱水: Na 150mEq/L超。細胞内の水分が失われ、口渇や易刺激性、けいれんが目立つ。一方で細胞外液は比較的保たれるため、見た目の所見が軽く出て重症度を過小評価しやすい。

検査所見の読み方

・尿比重の上昇（1.020以上）、BUN/Cr比の上昇（おおむね20以上）、尿酸の上昇は、循環血液量の減少（腎前性の変化）を示唆する。 ・尿ケトン体陽性は、経口摂取ができないための飢餓状態を反映する。乳幼児はグリコーゲンの蓄えが少なく、短時間の絶食でも脂肪分解が進んでケトン体が増える（ケトン性低血糖を起こすこともある）。ケトーシスは嘔気・嘔吐を悪化させ、嘔吐と摂取不良の悪循環をつくる。 ・嘔吐で胃液を失うと、低Cl血症と代謝性アルカローシスが起こる。一方、下痢で重炭酸を失うと代謝性アシドーシスが起こる。両方がある場合は、どちらが優位かで酸塩基平衡が変わる。

治療の原則

軽度〜中等度の脱水では、経口補水液（oral rehydration solution: ORS）を少量ずつ頻回に与える経口補水療法が第一選択である。本例のように嘔吐が強くて経口摂取ができない場合や、重度の脱水では、細胞外液に近い組成の輸液（開始液など）で経静脈的に補液する。糖を含む輸液はケトーシスの改善にも役立つ。