泣いて、吐いて、血便が出た10か月児―腸重積の「まず浣腸、だめなら手術」を保護者に伝える

所見の整理

・10か月の男児：乳児期後半であり、腸重積症の好発年齢（生後6か月〜2歳ごろ）に一致する。 ・今朝から急に始まった嘔吐、時折の激しい啼泣：乳児は腹痛を言葉で訴えられないため、間欠的な激しい啼泣や不機嫌は間欠的腹痛の表現と考える。 ・昼から複数回の血便：腸管の血流障害による粘膜からの出血を示唆する。 ・バイタルサイン：体温37.2℃は平熱に近い。脈拍160/分は乳児の啼泣時としては許容範囲である。血圧84/52 mmHg、毛細血管再充満時間（CRT：爪床などを圧迫して離したあと色が戻るまでの時間。2秒以内が正常）1秒、SpO2 99％で、循環・呼吸は保たれておりショックではない。 ・腹部は軟らかく、腹膜刺激症状を示す記載はない。右上腹部に腫瘤を触れる（重積した腸管が触れる、いわゆるソーセージ様腫瘤）。 ・血液検査異常なし：強い炎症や脱水、電解質異常はみられない。 ・腹部エックス線：右上腹部に腸管ガス像がない（重積腸管が占めるため）。鏡面像（ニボー：腸閉塞を示す）や腹腔内遊離ガス像（消化管穿孔を示す）はない。 ・腹部超音波：target sign（重なった腸管の横断像が同心円状の標的のように見える所見）を認める。

診断

乳児の嘔吐、間欠的腹痛（啼泣）、血便という典型的な3症状に、右上腹部腫瘤と超音波のtarget signがそろっており、腸重積症と診断できる。発症から1日以内で全身状態は安定し、腸閉塞・穿孔・腹膜炎を示す所見はない。

設問の考え方

全身状態が良好で、穿孔・腹膜炎・ショックがない腸重積症では、まず非観血的整復（高圧浣腸）を行う。整復できない場合や、処置中に穿孔などの合併症が生じた場合は観血的整復（手術）に移る。したがって保護者には、まず高圧浣腸を試み、成功しなければ手術が必要になるという方針を説明するのが適切である。

腸重積症の概要

・口側の腸管が肛門側の腸管内へ入り込み（重積し）、腸閉塞と腸管の血流障害を起こす病態である。小児では回腸が結腸内に入り込む回腸結腸型が最も多い。 ・好発年齢は生後6か月〜2歳ごろで、1歳未満が過半数を占める。男児にやや多い。 ・小児例の多くは明らかな器質的病変のない特発性で、ウイルス感染などに伴う腸管リンパ組織（パイエル板）の腫大が先進部（重積の先頭）になると考えられている。一方、Meckel憩室、重複腸管、ポリープ、悪性リンパ腫などの器質的病変が先進部となることもあり、年長児や再発を繰り返す例ではこれを疑う。

症状

・間欠的腹痛（乳児では間欠的な不機嫌・啼泣）、嘔吐、血便が3主徴である。血便は粘液を含み、イチゴゼリー様と表現される。3主徴がすべてそろう例は多くない。 ・腹部では右上腹部〜心窩部のソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられることがある（Dance徴候）。

検査

・腹部超音波検査：診断の中心。横断像でtarget sign（標的徴候）、縦断像でpseudo-kidney sign（腎臓のように見える所見）を示す。 ・腹部エックス線：重積部の腸管ガス欠如、腸閉塞があれば鏡面像、穿孔があれば遊離ガス像。 ・血便が確認できないときはグリセリン浣腸で血便を確認することが診断の助けとなる。

治療

・非観血的整復（高圧浣腸）：X線透視下で造影剤や空気を用いる方法と、超音波下で生理食塩水などを用いる方法がある。 ・禁忌：腹膜炎、消化管穿孔、ショックなど全身状態不良の例。 ・整復後は再発（再重積）に注意し、入院のうえ経過観察する。 ・非観血的整復が不成功の場合や禁忌の場合は手術（観血的整復：Hutchinson手技で用手整復、腸管壊死があれば腸切除）を行う。 ・発症から時間が経つほど腸管壊死の危険が高まり、整復成功率も下がるため、早期診断・早期治療が重要である。