浣腸では間に合わない―ショックを伴う乳児腸重積は迷わず手術へ

所見の整理

・患児: 10か月の男児。腸重積症の好発年齢（生後3か月〜2歳ごろ、特に1歳前後）に一致する。 ・経過: 前日正午に嘔吐で発症し、本日午後4時から胆汁性嘔吐に変化、その後血便が出現した。受診時点で発症から約30時間が経過している。胆汁性（緑色）嘔吐は、十二指腸乳頭部より肛門側での腸閉塞を示す重要な徴候である。 ・全身状態: 意識混濁（痛み刺激でようやく開眼）、体温38.7℃、心拍数192/分（乳児の基準はおおむね100〜160/分）、血圧60/40 mmHg（乳児の収縮期血圧の下限の目安は約70 mmHg）、呼吸数44/分。頻脈・低血圧・意識障害がそろっており、非代償性のショックである。 ・脱水: 皮膚ツルゴール低下、口唇乾燥。 ・腹部: 軽度膨隆し、全体に硬く（筋性防御・板状硬を示唆）、打診で鼓音。腸管ガスの貯留と腹膜刺激症状を示し、腹膜炎の合併を疑わせる。 ・血液: 貧血はないが（Hb 12.9 g/dL。脱水による濃縮の影響もありうる）、白血球20,300/μL、CRP 8.3 mg/dLと強い炎症反応を認める。 ・画像: 腹部エックス線写真（A）では拡張した小腸ガス像が多数みられ、腸閉塞（イレウス）像を呈する。腹部超音波像（B）では、重積した腸管が同心円状の層構造として描出されるtarget sign（短軸像。長軸像ではpseudo-kidney signとなる）を認める。

診断

乳児の嘔吐・血便・腸閉塞所見と、超音波でのtarget signから腸重積症と診断できる。さらに、発症から24時間以上経過していること、ショック・意識障害、腹部の硬さ（腹膜刺激症状）、高度の炎症反応がそろっており、重積腸管の血流障害が進んで腸管壊死や腹膜炎、場合によっては穿孔を来している可能性が高い重症例である。

治療方針の考え方

腸重積症の第一選択は、全身状態が保たれていれば非観血的整復（造影剤・生理食塩水・空気を用いた注腸整復、いわゆる高圧浣腸）である。しかし、ショック、腹膜炎の徴候、消化管穿孔（遊離ガス）がある場合は非観血的整復の禁忌であり、整復圧により壊死腸管が穿孔する危険が高い。本例はまさにこれに該当するため、輸液によるショックの是正と抗菌薬投与などの全身管理を並行して行いながら、緊急手術（観血的整復、壊死腸管があれば腸切除）を選択する。

腸重積症の概要

口側の腸管が肛門側の腸管内に入り込み（嵌入）、腸閉塞と腸間膜血管の圧迫による血流障害を来す疾患である。小児では回腸が結腸内に入り込む回腸結腸型が大部分を占める。生後3か月〜2歳ごろに多く、男児にやや多い。

原因

・特発性（大多数）: ウイルス感染（上気道炎、アデノウイルス、ロタウイルスなど）に伴う回腸末端のPeyer板（リンパ組織）の肥厚や腸間膜リンパ節腫大が先進部となると考えられている。 ・器質的病変が先進部となるもの（病的先進部）: Meckel憩室、腸管重複症、ポリープ、悪性リンパ腫、IgA血管炎による腸管壁の血腫など。年長児や再発例ではこれらを疑う。 ・術後腸重積: 開腹術後の腸管運動異常に関連するものもある。

症状

三主徴は間欠的腹痛（乳児では間欠的な不機嫌・啼泣）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状の粘血便）である。ただし三つがそろうのは一部にとどまり、嘔吐や顔色不良、ぐったりした様子のみで受診することも多い。腹部ではソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられる（Dance徴候）ことがある。

検査

・腹部超音波検査: 診断の中心。短軸像でtarget sign（multiple concentric ring sign）、長軸像でpseudo-kidney signを示す。ドプラで重積腸管の血流の有無も評価できる。 ・腹部エックス線: 特異的ではないが、腸閉塞像や遊離ガス（穿孔）の有無の確認に有用である。

治療

・非観血的整復: 透視下または超音波下に造影剤・生理食塩水・空気を注腸して整復する。全身状態が良好であれば第一選択であり、多くはこれで整復される。 ・非観血的整復の禁忌: ショック、腹膜炎、消化管穿孔。 ・発症からの時間が長い例（目安として48時間以上）、生後3か月未満または年長児、病的先進部が疑われる例、再発を繰り返す例などは整復が難しいか危険性が高く、慎重な判断が必要で、外科医と連携できる体制で行う。 ・手術適応: 非観血的整復の禁忌例、非観血的整復の不成功例、病的先進部がある例。手術では用手的整復を試み、壊死や整復不能があれば腸切除を行う。

乳児の胆汁性嘔吐

胆汁性嘔吐は十二指腸乳頭部より肛門側の閉塞を示し、腸回転異常症に伴う中腸軸捻転、腸閉鎖症、腸重積症などの外科的緊急疾患を考える重要なサインである。