風邪薬で息ができない―アスピリン喘息の「その後」に何をするか

正解はa, bです

選択肢考察

1. ○a.  鼻腔の観察

   N-ERDには、好酸球性の慢性副鼻腔炎と鼻茸（鼻ポリープ）が高い頻度で合併する。嗅覚障害を伴うことも多い。そのため、鼻腔を観察し、鼻茸や副鼻腔炎があるかどうかを確認することは、診断を裏づけ、治療方針を立てるうえで重要である。気管支喘息、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎、NSAIDs過敏の三つの組み合わせは古くから知られている（Samter の三徴）。また、上気道の炎症を治療すると喘息のコントロールも良くなるため、耳鼻咽喉科と連携して評価する意味は大きい。

2. ○b.  アスピリンの使用禁止

   アスピリンは COX-1 を強く阻害するので、N-ERDの患者では重い発作、ときに致死的な発作を誘発しうる。使用を禁止し、本人にもそのことを伝える必要がある。実際には、アスピリンだけでなく COX-1 阻害作用をもつ他のNSAIDs（イブプロフェン、ロキソプロフェン、ジクロフェナク、インドメタシンなど）も同じように避ける必要がある。貼付薬や塗り薬、坐薬、点眼薬といった全身投与以外の剤形でも発作が起こりうることを指導する。お薬手帳などで情報を共有し、医療機関を受診するたびに申告するよう指導することも大切である。

3. ×c.  感冒時に別の市販薬投与

   市販の総合感冒薬や解熱鎮痛薬の多くには、アスピリン、イブプロフェン、エテンザミドなどのNSAIDsが配合されている。N-ERDは特定の薬に対するアレルギーではなく、COX-1 を阻害する作用そのものが原因で起こる。そのため、商品や成分が変わっても、NSAIDsが含まれていれば同じように発作を起こす危険が高い。成分を確認せずに「別の市販薬」を勧めるのは不適切である。解熱鎮痛薬が必要なときは、医師が安全性を判断して処方する。

4. ×d.  感冒時に同じ市販薬少量投与

   N-ERDの患者では、ごく少ない量のNSAIDsでも発作が誘発されうる。量を減らしても安全とはいえず、発作の原因となった薬を再び使うことは危険である。原因薬を確かめるための負荷試験（内服負荷試験など）は、重い発作を起こす可能性があるので、救急対応ができる専門施設で慎重に行う検査であり、日常の感冒時に自分で試してよいものではない。なお、専門施設ではアスピリン減感作療法が行われることもあるが、厳密な管理のもとで行う特殊な治療であり、本選択肢とは全く別のものである。

5. ×e.  血清抗アスペルギルス抗体測定

   血清の抗アスペルギルス抗体（沈降抗体）や、アスペルギルス特異的IgEの測定は、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）を疑うときに行う検査である。ABPAは、コントロールの悪い喘息に、末梢血好酸球の増加、血清総IgEの著しい高値、移動する肺浸潤影、中枢性気管支拡張、粘液栓などを伴う病態である。本例は、NSAIDsと考えられる薬を飲んだ直後に起こった発作で、ABPAを疑わせる所見はない。今回の病態を評価するための検査としては的外れである。