血小板はどこで失われる？―「つくれない」と「壊される」を見分ける思考法

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  急性白血病

   急性白血病では、分化・成熟能力を失った幼若な白血病細胞（芽球）が骨髄で異常に増殖し、骨髄を占拠する。その結果、正常な造血幹細胞からの造血が抑えられ、赤血球・白血球・血小板のいずれもつくられにくくなる。血小板減少は巨核球の減少、すなわち産生の低下によるものであり、破壊の亢進によるものではない。なお急性前骨髄球性白血病（APL）ではDICを高頻度に合併し、消費による血小板減少が加わることがあるが、急性白血病の血小板減少の基本的な機序は産生低下である。

2. ×b.  再生不良性貧血

   再生不良性貧血は、主に造血幹細胞に対する免疫学的な攻撃などにより造血幹細胞が減少し、骨髄が低形成（脂肪髄）となる疾患である。赤血球・白血球・血小板がそろって減る汎血球減少を呈し、骨髄では巨核球が著減している。血小板減少は産生の低下によるものであり、破壊亢進によるものではない。

3. ×c.  von Willebrand病

   von Willebrand病は、von Willebrand因子（VWF）の量的な不足または質的な異常による先天性の出血性疾患で、多くは常染色体顕性（優性）遺伝である。VWFは血管が傷ついたときに血小板を血管内皮下組織に粘着させる橋渡し役であり、同時に第VIII因子を運搬・安定化させる働きももつ。そのため本症では血小板の粘着能が低下し、出血時間が延長し、第VIII因子活性の低下によりAPTTが延長することがある。一方、血小板数は通常正常である。最も多い病型である1型（VWFの部分的な量的欠乏）では血小板減少をきたさない。例外として2B型は、異常なVWFが血小板に結合しやすくなって血小板凝集塊が除去されるため、軽度の血小板減少を伴うことがあるが頻度は低く、本症の本質は血小板の数ではなく機能の障害である。

4. ○d.  溶血性尿毒症症候群

   溶血性尿毒症症候群（HUS）は、微小血管症性溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害を3主徴とする血栓性微小血管症（TMA）の一つである。典型例は腸管出血性大腸菌（O157など）が産生する志賀毒素（ベロ毒素）によって腎臓などの微小血管内皮が障害されることで起こり、小児に多い。障害された内皮上に血小板が次々と粘着・凝集して微小血栓が形成されるため、血小板が末梢で大量に使われて減少する。厳密には「消費」による減少であるが、骨髄での産生低下ではなく末梢で血小板が失われる機序であり、広い意味での破壊・消費の亢進に分類される。また、狭くなった微小血管を赤血球が通過する際に機械的に壊され、末梢血に破砕赤血球が出現する。以上より本症は破壊（消費）の亢進によって血小板数が減少する疾患に該当する。

5. ○e.  免疫性血小板減少性紫斑病〈特発性血小板減少性紫斑病〉〈ITP〉

   ITPは、血小板膜糖蛋白（GPIIb/IIIaなど）に対する自己抗体が血小板に結合し、この抗体が付着した血小板が主に脾臓のマクロファージ（網内系）に捕捉・貪食されて破壊される自己免疫疾患である。血小板以外の血球には異常がなく、骨髄の巨核球数は正常〜増加しており、血小板関連IgG（PAIgG）の上昇がみられることが多い。自己抗体は巨核球にも作用して血小板の産生も抑えることが現在では知られているが、主たる機序は末梢での血小板破壊の亢進である。したがって本症は破壊の亢進によって血小板数が減少する代表的疾患である。