「生理痛」の裏に潜む病変―器質性月経困難症の3大原因をつかむ

正解はa, b, cです

選択肢考察

1. ○a.  子宮筋腫

   子宮筋腫は子宮の平滑筋から発生する良性腫瘍であり、エストロゲン依存性で性成熟期女性に高頻度にみられる。発生部位により粘膜下筋腫、筋層内筋腫、漿膜下筋腫に分けられる。筋腫によって子宮内腔が拡大・変形すると子宮内膜の面積が増え、プロスタグランジン産生の増加や、月経血を排出しようとする子宮の強い収縮が生じて月経痛が起こる。とくに粘膜下筋腫では過多月経とともに強い月経困難症をきたしやすい。過多月経による鉄欠乏性貧血、周囲臓器の圧迫による頻尿・便秘なども代表的な症状である。以上より子宮筋腫は月経困難症の原因となる。

2. ○b.  子宮腺筋症

   子宮腺筋症は、子宮内膜に似た組織（内膜腺と間質）が子宮筋層の中に入り込んで増殖する疾患である。筋層内の内膜様組織も月経周期に応じて出血を繰り返すため、筋層が反応性に肥厚し、子宮はびまん性に腫大する。月経時には筋層内での出血や炎症、子宮の強い収縮により強い月経痛を生じ、過多月経も伴う。月経困難症は本症の最も代表的な症状であり、経産婦を含む30〜40歳代に多い。画像では子宮壁が全体に厚くなり、境界の不明瞭な病変として描出されるため、境界明瞭な結節を形成する子宮筋腫との鑑別が問題となる。CA125が高値となることがある。以上より子宮腺筋症は月経困難症をきたす。

3. ○c.  子宮内膜症

   子宮内膜症は、子宮内膜に似た組織が子宮の外（卵巣、ダグラス窩、子宮仙骨靱帯、腹膜など）に発生・増殖する疾患である。異所性の内膜組織も月経周期に応じて出血・炎症を繰り返すため、プロスタグランジンなどの炎症性物質が増え、周囲組織との癒着を生じる。主症状は疼痛であり、月経困難症が最も頻度が高く、ほかに慢性骨盤痛、性交痛、排便痛などをきたす。症状は年齢とともに進行性に悪化しやすい。卵巣に血液が貯留したものを卵巣チョコレート嚢胞という。また不妊症の重要な原因でもある。CA125が上昇することがある。以上より子宮内膜症は月経困難症の代表的な原因疾患である。

4. ×d.  子宮内膜増殖症

   子宮内膜増殖症は、プロゲステロンによる拮抗を受けないエストロゲンの持続的な刺激（無排卵周期、肥満、エストロゲン単独補充など）によって、子宮内膜が過剰に増殖する病態である。主な症状は不正性器出血、過多月経、過長月経などの出血の異常であり、月経困難症は通常きたさない。異型を伴うもの（子宮内膜異型増殖症）は子宮体癌（類内膜癌）の前癌病変として重要であり、診断には子宮内膜の組織診が必要である。

5. ×e.  子宮頸管ポリープ

   子宮頸管ポリープは、子宮頸管の粘膜が限局性に増殖して外子宮口から突出する良性の病変である。多くは無症状で、内診時に偶然見つかることが多いが、症状がある場合は性交後出血や帯下の増加、不正性器出血などである。月経困難症の原因とはならない。治療は外来での切除で、切除したポリープは悪性でないことを確認するため病理検査に提出する。