その輸液、何のため？―「失われたもの」を補う嘔吐・下痢の電解質補正

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  誤嚥

   誤り。誤嚥は食物・唾液・胃内容物などが声門を越えて気道に入ることで、問題となるのは窒息と誤嚥性肺炎（胃酸による化学性肺臓炎を含む）である。対応は口腔・気道内の吸引や異物除去、酸素投与、肺炎を起こせば抗菌薬の投与であり、誤嚥そのものによって電解質が失われるわけではないので、電解質補正のための輸液は治療の目的にならない。

2. ○b.  激しい嘔吐と下痢

   正しい。嘔吐では胃液が失われる。胃液は塩酸（HCl）を多く含むため、H+ と Cl− が失われて低クロール性代謝性アルカローシスとなり、さらに脱水に伴うアルドステロン分泌亢進やアルカローシスによる腎からの K 排泄増加で低カリウム血症を来す。下痢では重炭酸イオン（HCO3−）や K を多く含む腸液が失われるため、脱水、代謝性アシドーシス（アニオンギャップ正常型）、低カリウム血症を来す。両者が重なると、水分と Na の喪失による細胞外液量の減少（脱水）に加えて、K や酸塩基平衡の異常が生じる。治療としては、まず生理食塩液や乳酸リンゲル液・酢酸リンゲル液などの細胞外液補充液で失われた水分と Na を補い、尿量を確認したうえで血液検査の結果に応じて K などを補正する。

3. ×c.  けいれん重積状態

   誤り。けいれん重積状態では、呼吸・循環の安定化（気道確保、酸素投与）を行いつつ、静脈路を確保して、まずベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパムやミダゾラム、ロラゼパム）を静注し、止まらなければホスフェニトイン、レベチラセタムなどの抗てんかん薬を追加する。輸液は主に薬剤投与のための静脈路確保が目的である。なお、低ナトリウム血症・低カルシウム血症・低血糖などがけいれんの原因となっている場合にはその補正が必要になるが、けいれん重積という状態そのものが電解質を失わせるわけではなく、電解質補正が一般的な治療目的とはいえない。

4. ×d.  喘息発作重積状態

   誤り。喘息発作重積状態の治療は、酸素投与、短時間作用性β2刺激薬の反復吸入、全身性ステロイド薬の点滴静注が中心で、改善しない場合はアドレナリン皮下注、アミノフィリン点滴、さらに重篤例では気管挿管・人工呼吸管理を行う。呼吸数の増加や経口摂取不良で脱水傾向となるため補液を行うことはあるが、電解質補正が主目的ではない。むしろβ2刺激薬の大量使用やステロイド薬によって低カリウム血症が起こりうる点に注意する。

5. ×e.  アナフィラキシーショック

   誤り。アナフィラキシーショックの第一選択はアドレナリン 0.01 mg/kg（成人最大 0.5 mg）の大腿前外側への筋注である。血管拡張と血管透過性亢進によって血管内の水分が血管外へ移動し、相対的・絶対的に循環血液量が減少するため、細胞外液補充液の急速大量輸液も行う。しかしこれは循環血液量を回復させて血圧を保つための輸液であり、電解質の喪失を補正するためのものではない。ほかに酸素投与、抗ヒスタミン薬、ステロイド薬（遅発相の予防目的）なども用いられる。