痛み止めより先に打つ一手―骨盤内炎症性疾患は「待たずに抗菌薬」

所見の整理

21歳の女性で、5日前の発熱に続き、3日前から下腹部痛と帯下増加が出現した。16歳から不特定多数の男性と性交渉があり、低用量ピルで避妊している。来院時は体温36.8℃だが脈拍108/分、呼吸数22/分で、下腹部正中に圧痛がある。 今回追加された血液検査では、以下の点が異常である。 ・炎症反応：白血球12,200/μL（増加）、CRP 6.4mg/dL（上昇）、赤沈46mm/1時間（女性の基準はおおむね15mm/1時間以下で、明らかに亢進） ・肝機能：AST 73IU/L、ALT 86IU/L と軽度上昇、LD 380IU/L（基準176～353）と軽度上昇。ビリルビンとALPは基準範囲内で、胆汁うっ滞の所見はない。 ・貧血はなく（Hb 12.9g/dL）、腎機能（尿素窒素、クレアチニン）と電解質は正常。

診断へのプロセス

性交歴という危険因子、発熱の先行、帯下増加、下腹部正中の圧痛に、白血球増多・CRP上昇・赤沈亢進という細菌感染を示す炎症所見がそろっている。以上から、クラミジア・トラコマティスや淋菌などの性感染症（STI）を原因とする骨盤内炎症性疾患（PID：pelvic inflammatory disease）が最も考えられる。貧血がないことから、腹腔内出血を伴う異所性妊娠破裂や卵巣出血は考えにくい。 なお、AST・ALTの軽度上昇は、クラミジアや淋菌の感染が骨盤から上腹部へ広がって肝臓の表面（肝被膜）に炎症を起こす肝周囲炎（Fitz-Hugh–Curtis症候群）の存在を疑うきっかけにもなりうる。ただし肝周囲炎では肝逸脱酵素が正常のことも多く、典型的には右上腹部痛を伴うため、本例の数値だけから断定はできない。

設問の考え方

「まず行う治療」を問われている。PIDは細菌感染症であり、治療の中心は原因微生物に対する抗菌薬である。PIDは治療が遅れるほど卵管の癒着・閉塞が残りやすく、将来の不妊や異所性妊娠につながるため、臨床的にPIDと判断した時点で、培養や核酸増幅検査の結果を待たずに経験的に抗菌薬を開始することが原則とされる。手術や鎮痛薬は状況に応じた追加・補助の手段であり、最初に選ぶ治療ではない。

PIDの診断の目安

性的に活動的な若年女性で、下腹部痛があり、内診で子宮頸部の移動痛、子宮体部の圧痛、付属器の圧痛のいずれかを認め、他の疾患が考えにくければPIDとして治療を開始する（最小診断基準）。38.3℃を超える発熱、頸管からの膿性分泌物、赤沈亢進やCRP上昇、クラミジア・淋菌の検出などがあれば診断の確からしさが増す。経腟超音波で卵管の腫大や卵管卵巣膿瘍を評価し、妊娠可能年齢では妊娠反応で異所性妊娠を除外する。

治療の実際

・軽症～中等症：外来での経口・注射抗菌薬治療が可能である。 ・入院治療を考慮する場合：重症（高熱、悪心・嘔吐で内服できない）、卵管卵巣膿瘍、妊娠中、虫垂炎など外科的緊急疾患が否定できない、経口治療で改善しない。 ・手術（腹腔鏡・開腹）：抗菌薬に反応しない膿瘍、膿瘍破裂、診断が確定できない場合など。 ・性パートナーの検査と治療を同時に行い、治療終了まで性交渉を控えるよう指導する。治療していないパートナーからの再感染（ピンポン感染）を防ぐためである。

クラミジアに用いる主な抗菌薬

・マクロライド系：アジスロマイシン（1g単回内服が代表的）、クラリスロマイシン ・テトラサイクリン系：ドキシサイクリン、ミノサイクリン ・ニューキノロン系：レボフロキサシン、シタフロキサシンなど 妊婦ではテトラサイクリン系（胎児の歯・骨への影響）とニューキノロン系を避け、マクロライド系を用いる。

Fitz-Hugh–Curtis症候群

クラミジアや淋菌による骨盤内感染が上腹部に波及して起こる肝周囲炎である。右季肋部痛を特徴とし、胆嚢炎との鑑別が問題となる。造影CTの動脈相で肝表面（肝被膜）の濃染がみられ、腹腔鏡では肝表面と腹壁の間に弦のような癒着（violin string adhesion）が認められる。治療はPIDと同じく抗菌薬である。