ソーセージ状に腫れた卵管―若い女性の発熱と下腹部痛、最初の一手は何か

所見の整理

・25歳の女性（2妊0産）。最近2年間に2回の人工妊娠中絶手術を受けている。性的に活動的であり、性感染症（STI）のリスクがある。子宮内操作の既往も上行性感染の素地になりうる。 ・4日前から下腹部痛がある。体温37.9℃、脈拍100/分で発熱と頻脈がある。血圧は保たれている。 ・腹部では下腹部に反跳痛がある。炎症が骨盤腹膜に及んだ腹膜刺激徴候である。 ・内診では子宮に圧痛（子宮頸部の可動痛を含む）があり、付属器は痛みのため触れない。 ・腟鏡診で外子宮口から黄色の膿性分泌物が出ている。子宮頸管炎の所見である。 ・白血球18,300と増加し、桿状核好中球が60％と著しい核の左方移動がある。CRP 16mg/dLと高値である。Hb 10.3g/dLの軽い貧血もある。 ・妊娠反応は陰性である。最終月経は10日前に始まっており、妊娠関連疾患（異所性妊娠、流産など）は否定的である。 ・経腟超音波検査で左卵管がソーセージ状に腫れており、その部位に一致して最も強い痛みがある。

診断へのプロセス

若い女性の発熱を伴う下腹部痛では、異所性妊娠、卵巣嚢腫茎捻転、卵巣出血、虫垂炎、骨盤内炎症性疾患（PID: pelvic inflammatory disease）を鑑別する。 妊娠反応陰性により異所性妊娠は除外できる。頸管からの膿性分泌物、子宮の圧痛、付属器部の強い圧痛、高度の炎症反応は、腟・頸管から子宮内膜・卵管・骨盤腹膜へと細菌が上行性に広がるPIDに典型的である。超音波で卵管が膿で満たされソーセージ状に腫大していることから、PIDが進んで卵管内に膿がたまった卵管留膿症と診断できる。 起炎菌としては、クラミジア・トラコマティス（Chlamydia trachomatis）と淋菌が代表的である。とくに膿性の頸管分泌物は淋菌感染を示唆する。実際には、腸内細菌や嫌気性菌を含む複数菌による混合感染となることが多い。

設問の考え方

本例は細菌感染症であり、治療の基本は原因菌をカバーする抗菌薬の投与である。腹膜刺激徴候と高度の炎症を伴う卵管留膿症で、外来管理は難しい。入院のうえ点滴静注で抗菌薬を開始し、効果が乏しいときや膿瘍が大きいときにはドレナージや手術を考える。

骨盤内炎症性疾患（PID）

・定義: 子宮頸管より上の女性生殖器と周囲組織に起こる感染症の総称である。子宮内膜炎、卵管炎、卵管留膿症、卵管卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎を含む。 ・感染経路と起炎菌: 多くは腟・頸管からの上行性感染である。クラミジア・トラコマティスと淋菌が代表で、大腸菌などの腸内細菌、バクテロイデスなどの嫌気性菌、マイコプラズマ・ジェニタリウムなども関与し、混合感染が多い。 ・危険因子: 若年、複数の性的パートナー、STIの既往、子宮内操作（人工妊娠中絶、子宮内避妊具の挿入など）。 ・症状・所見: 下腹部痛、発熱、膿性帯下、子宮頸部の可動痛（移動痛）、子宮・付属器の圧痛、白血球増加・CRP上昇。 ・Fitz-Hugh-Curtis症候群: クラミジア（または淋菌）感染が腹腔内に広がり、肝臓の被膜に炎症（肝周囲炎）を起こしたものである。右上腹部痛が特徴で、肝表面と腹壁の間にバイオリン弦状の癒着がみられる。 ・診断: 頸管分泌物の核酸増幅検査（クラミジア・淋菌）、培養、経腟超音波・CT・MRIによる膿瘍の確認を行う。妊娠反応で異所性妊娠を除外する。 ・入院治療の目安: 卵管留膿症・卵管卵巣膿瘍がある、高熱・腹膜刺激徴候など重症である、外科的疾患（虫垂炎など）を否定できない、妊娠中、経口治療が無効または内服できない、など。 ・治療: 広域の抗菌薬投与（淋菌・クラミジア・嫌気性菌をカバー）。膿瘍が大きい場合や48〜72時間で改善しない場合は、ドレナージや手術を検討する。パートナーの検査・治療も行う。 ・後遺症: 卵管の閉塞・癒着による卵管性不妊、異所性妊娠、慢性骨盤痛。

クラミジアと淋菌の要点

・クラミジア: わが国で最も多い性感染症である。女性の多くは無症状で、気づかないうちにPIDや不妊の原因になる。治療はアジスロマイシンやドキシサイクリンなどである。 ・淋菌: 膿性の分泌物が目立つ。薬剤耐性化が進んでいる。治療はセフトリアキソン静注（またはスペクチノマイシン筋注）が基本である。 ・両者の合併は少なくないため、同時に検査し、同時に治療することが多い。