下壁梗塞と房室ブロック―冠動脈の「地図」と「時計」で解く心筋梗塞の合併症

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  右室梗塞では肺動脈圧が上昇する。

   誤り。右室梗塞では右室の収縮力が低下し、右室から肺動脈へ送り出される血液量が減るため、肺動脈圧は上昇せず、正常〜低値となる。一方、右室が血液を送り出せないために右房圧・中心静脈圧は上昇し、頸静脈怒張がみられる。左室への血液流入（前負荷）も減るので肺動脈楔入圧は正常〜低値で、肺うっ血のない低血圧・低心拍出となるのが特徴である。したがって治療は輸液による前負荷の維持が基本で、硝酸薬や利尿薬は低血圧を悪化させるため避ける。右室梗塞は多くが右冠動脈近位部閉塞による下壁梗塞に合併し、右側胸部誘導（V4R）のST上昇が診断に役立つ。

2. ×b.  心室瘤では心電図でSTが低下する。

   誤り。心室瘤は、貫壁性梗塞で壊死した心筋が線維化して薄くなり、収縮期に外側へ膨隆する（奇異性運動を示す）状態である。通常、梗塞後のST上昇は数日〜数週でT波の陰転化とともに基線に戻るが、心室瘤では梗塞部誘導で異常Q波とともにST上昇が長期間（おおむね発症後数週以上）持続するのが特徴である。ST低下ではない。心室瘤は前壁梗塞（左前下行枝閉塞）の心尖部に生じやすく、心不全、瘤内血栓による塞栓症、心室頻拍の原因となる。

3. ×c.  心室細動は発症3日以降に起こりやすい。

   誤り。心筋梗塞に伴う心室細動（VF）は、虚血による心筋の電気的不安定性が最も強い発症直後に多く、とくに発症1時間以内、大部分が24時間以内に起こる。これが病院到着前の突然死の主な原因であり、急性期にはCCU（冠疾患集中治療室）での心電図モニター管理と迅速な電気的除細動が重要となる。発症数日以降に問題となりやすいのは、むしろ乳頭筋断裂・心室中隔穿孔・心破裂といった機械的合併症である。なお、慢性期にも瘢痕を回路とする心室頻拍が起こることはある。

4. ○d.  房室ブロックは下壁梗塞で起こりやすい。

   正しい。下壁梗塞（II・III・aVFのST上昇）の多くは右冠動脈の閉塞で起こる。房室結節を栄養する房室結節枝は約90%で右冠動脈から分岐するため、右冠動脈閉塞では房室結節が虚血となり房室ブロックを生じやすい。さらに左室下壁には迷走神経の受容器が多く、下壁の虚血でBezold-Jarisch反射（迷走神経反射）が起こり、徐脈・血圧低下や房室伝導の抑制をきたす。下壁梗塞の房室ブロックは房室結節レベルの障害で、QRS幅が狭く、アトロピンに反応しやすく、一過性で回復することが多い。これに対し前壁梗塞に伴う房室ブロックは、広範な中隔梗塞によりヒス束以下が障害されたもので、QRS幅が広く、永続的になりやすく予後不良である。

5. ×e.  乳頭筋断裂は左前下行枝病変で起こりやすい。

   誤り。左室の乳頭筋は前乳頭筋（前外側乳頭筋）と後乳頭筋（後内側乳頭筋）の2つがある。前乳頭筋は左前下行枝の対角枝と左回旋枝の鈍縁枝の2系統から血流を受けるため虚血に強い。一方、後乳頭筋は後下行枝の1系統のみで灌流されることが多く、後下行枝は多くの人（右冠動脈優位型）で右冠動脈から分岐する。このため乳頭筋断裂は後乳頭筋に起こりやすく、下壁・後壁梗塞（右冠動脈または左回旋枝病変）に多い。左前下行枝病変に特徴的な機械的合併症はむしろ心室中隔穿孔（前壁中隔梗塞に伴う）や心尖部の心室瘤である。乳頭筋断裂は急性の重症僧帽弁閉鎖不全を起こし、突然の肺水腫・心原性ショックと新たな収縮期雑音で発症する。