左下腹部痛は大腸だけじゃない―子宮頸部移動痛とソーセージ状の影が示す卵管留膿症

所見の整理

・47歳女性（2妊2産）。2日前から38℃台の発熱、昨日から下腹部痛が出現した急性経過である。 ・最終月経は2週間前、妊娠反応陰性で、異所性妊娠など妊娠関連疾患は除外できる。 ・既往：38歳時に右卵巣子宮内膜症性囊胞で右付属器（卵巣・卵管）を摘出している。したがって残存しているのは左付属器のみである。 ・社会歴：3年前に離婚し、現在は新しいパートナーと同居している。性的活動があり、性感染症（STI）を背景とする上行性感染のリスクを考える情報である。 ・身体所見：体温38.3℃。脈拍84/分、血圧120/80mmHgと循環動態は安定している。下腹部は硬く、左下腹部に圧痛と反跳痛があり、左下腹部を中心とした腹膜刺激症状がある。内診で子宮頸部の移動痛（子宮頸部を動かすと痛む所見）があり、骨盤内の炎症を強く示唆する。 ・検査：白血球16,500で好中球が87％（桿状核12％を含む左方移動）、CRP 9.5mg/dLと細菌感染による強い炎症がある。Hbは正常で出血を示唆しない。肝胆道系酵素・アミラーゼは正常で、肝胆膵疾患は考えにくい。 ・経腟超音波：左付属器領域に6×3cmの2房性腫瘤。

画像の読み取り

腹部造影CTでは、左下腹部から骨盤にかけて、内部が低吸収（液体濃度）の囊胞性病変を認める。壁は厚く造影され、内部に隔壁があって2つの房に分かれ、細長く屈曲した管状（ソーセージ状）の形態を示す。周囲の脂肪組織には炎症による濃度上昇がうかがわれる。壁から内腔に突出する充実成分や結節はなく、腸管壁の限局性肥厚や腸管外の遊離ガスも認めない。

診断へのプロセス

発熱を伴う急性の下腹部痛を女性が訴えた場合、婦人科疾患（骨盤内炎症性疾患、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血、子宮内膜症性囊胞破裂、異所性妊娠）と消化器疾患（虫垂炎、大腸憩室炎など）を並行して鑑別する。 本例は妊娠反応陰性で異所性妊娠は除外され、貧血もなく出血性疾患も考えにくい。性的活動、子宮頸部の移動痛、左下腹部の腹膜刺激症状、好中球優位の白血球増多とCRP高値は、骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）、すなわち腟・子宮頸管から子宮内膜、卵管、骨盤腹膜へと上行する感染症に合致する。さらに、残存する左付属器の領域に、厚い造影壁と隔壁を持つ管状・多房性の液体貯留があることから、閉塞した卵管の内腔に膿が貯留した卵管留膿症と診断できる。

骨盤内炎症性疾患（PID）

・腟や子宮頸管の病原体が上行し、子宮内膜炎、卵管炎、卵管・卵巣膿瘍、骨盤腹膜炎などを起こす感染症の総称である。 ・起炎菌：クラミジア・トラコマティスと淋菌が代表的で、ほかに腸内細菌や嫌気性菌など腟内常在菌が関与する複数菌感染も多い。 ・危険因子：若年、複数または新しい性的パートナー、STIの既往、子宮内避妊具（IUD）挿入直後、子宮内操作（人工妊娠中絶、子宮卵管造影など）。 ・診断の手がかり：下腹部痛に加え、内診での子宮頸部移動痛、子宮圧痛、付属器圧痛が重要である。発熱、膿性の頸管分泌物、白血球増多・CRP上昇があれば支持的である。経腟超音波やCT・MRIで卵管の腫大や膿瘍を評価する。 ・合併症：卵管閉塞・癒着による卵管性不妊、異所性妊娠のリスク上昇、慢性骨盤痛。クラミジアが肝臓表面に及ぶと、右季肋部痛を呈するFitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）を起こすことがある。

卵管留水症・留血症・留膿症

・卵管の遠位端（卵管采）が炎症の結果として癒着・閉塞すると、卵管内に分泌液がたまって拡張する。液体が漿液性のものを卵管留水症、血液のものを卵管留血症、膿のものを卵管留膿症という。 ・卵管留水症は卵管性不妊の原因となるほか、貯留液が子宮腔へ逆流して着床を妨げると考えられている。 ・卵管留膿症は、PIDに伴い卵管内腔に膿が貯留した状態で、炎症が卵巣にも及び一塊となったものは卵管・卵巣膿瘍（tubo-ovarian abscess：TOA）と呼ばれる。 ・画像所見：卵管は屈曲しながら走行するため、拡張するとソーセージ状・数珠状の管状構造となり、断面では内部に不完全な隔壁を持つ多房性に見える。壁は炎症で肥厚し造影される。

治療

・起炎菌としてクラミジア、淋菌、嫌気性菌を広くカバーする抗菌薬を投与する。重症例や膿瘍形成例では入院のうえ点滴静注で治療する。 ・抗菌薬で改善しない場合、膿瘍が大きい場合、破裂が疑われる場合には、経腟・経皮的ドレナージや、腹腔鏡下・開腹による卵管切除・付属器摘出などの外科的治療を行う。 ・STIが関与する場合は、パートナーの検査・治療も行い再感染を防ぐ。

女性の有熱性下腹部痛の主な鑑別

・骨盤内炎症性疾患・卵管留膿症：性的活動、子宮頸部移動痛、付属器の管状・多房性病変。 ・大腸憩室炎：左側はS状結腸に多い。CTで憩室と周囲脂肪の炎症像。 ・虫垂炎：心窩部から右下腹部へ移動する痛み。CTで腫大した虫垂。 ・卵巣腫瘍茎捻転：突然発症の激痛、悪心・嘔吐、腫大した卵巣。発熱は通常軽度。 ・子宮内膜症性囊胞の感染・破裂：内膜症の既往、チョコレート様の内容液。