ボールが眼に当たって上が見えない―吹き抜け骨折はCTで「抜けた先」を確かめる

所見の整理

・17歳男子、野球の試合中にボールが右眼に当たった（眼部への鈍的外傷） ・複視（物が二重に見える）が出現し、上方を見ると増強する ・眼痛を伴う

診断へのプロセス

眼窩の開口部より大きく、ある程度硬い物体（野球ボール、拳、肘など）が眼部に当たると、眼窩内の圧が急激に上昇する。このとき眼窩縁（リム）は折れずに、眼窩を構成する骨のうち最も薄い下壁（上顎洞の天井）や内側壁（篩骨洞との境界で、紙のように薄いため篩骨紙様板とよばれる）が副鼻腔側へ抜けるように折れる。これが眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）である。 下壁骨折では、骨折部に下直筋やその周囲の脂肪・結合組織が挟まり込む（絞扼される）。下直筋は眼球を下に向ける筋であるが、挟まれて伸びなくなるため、眼球を上に向けようとしても十分に上転できない。その結果、上方注視時に左右眼の位置がずれて複視が強くなる。本例の「上方注視で増強する複視」はこの上転障害を示しており、右眼窩下壁の吹き抜け骨折が最も考えやすい。

設問の考え方

診断を確定するには、眼窩壁の骨折の有無・部位と、外眼筋や眼窩内容が副鼻腔へ脱出・嵌頓しているかを画像で確認する必要がある。骨の描出に優れ、眼窩とその周囲の副鼻腔を同時に評価できる検査はCT（コンピュータ断層撮影）である。水平断に加えて冠状断（前額断）・矢状断の再構成画像を作成すると、薄い下壁の骨折や上顎洞への組織の垂れ下がりを明瞭にとらえることができる。

眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）の概要

・原因: 眼窩の開口部とほぼ同じか少し大きい物体による鈍的外傷。球技のボール、殴打、転倒などで生じ、若年男性に多い。 ・好発部位: 下壁（上顎洞側）と内側壁（篩骨洞側）。いずれも骨が薄く、眼窩内圧の急上昇で副鼻腔側へ骨折する。

主な症状と機序

・複視・眼球運動障害: 下壁骨折では下直筋などが嵌頓し、上転障害（上方視で複視増強）をきたす。内側壁骨折では内直筋が関与し、外転障害が目立つことがある。 ・眼球陥凹: 眼窩内容が副鼻腔へ脱出し眼窩容積が増えるため、眼が奥へ引っ込む。受傷直後は腫脹で目立たず、腫れが引いてから明らかになることが多い。 ・頬部・上口唇の感覚低下: 下壁を走る眼窩下神経（三叉神経第2枝の枝）の損傷による。 ・眼窩内気腫: 副鼻腔と交通するため、鼻をかむと空気が眼窩や眼瞼に入り、腫脹・握雪感を生じる。受傷後は鼻をかまないよう指導する。

検査

・CT（冠状断を含む多方向の評価）: 確定診断に必須。 ・Hess赤緑試験（Hessチャート）: 眼球運動障害の程度を記録し、経過を追う。 ・牽引試験（forced duction test）: 点眼麻酔下に眼球を鑷子でつまんで動かし、機械的な運動制限（嵌頓）の有無を確認する。

治療

・軽症で複視や眼球陥凹が軽ければ保存的に経過観察する。 ・高度な眼球運動障害が持続する場合や、著明な眼球陥凹がある場合は、嵌頓組織を整復し、骨欠損部を再建する手術を行う。 ・小児に多い閉鎖型（trapdoor型）骨折では、骨が弾性で元に戻り筋を強く挟み込むため、外見上の変化が乏しいのに高度の上転障害をきたす。眼球運動に伴って眼球心臓反射（徐脈、悪心・嘔吐）がみられることもあり、筋の虚血・壊死を防ぐため早期手術が必要である。