うっ血は「上流」にたまる―肺水腫だけが仲間はずれな理由

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  肺水腫

   肺水腫は左心不全の代表的な徴候であり、右心不全の徴候ではないため本問の正解である。左室の収縮能や拡張能が低下すると、Frank-Starling（フランク・スターリング）の機序により左室拡張末期圧を上げて拍出を保とうとするが、これが過度になると左房圧・肺静脈圧・肺毛細血管圧が上昇する。肺毛細血管圧（肺動脈楔入圧で推定）がおよそ18 mmHgを超えると肺間質に、さらに高くなると肺胞内に水分が漏れ出し、肺うっ血から肺水腫へと進む。右心不全単独ではむしろ肺への血流が減るため、肺水腫は生じにくい。

2. ×b.  肝腫大

   右心不全の徴候である。右房圧が上がると下大静脈を介して肝静脈圧も上がり、肝臓に血液がうっ滞して腫大する（うっ血肝）。肝腫大に加えて右季肋部の圧痛がみられ、肝臓を圧迫すると頸静脈の怒張が増強する肝頸静脈逆流（hepatojugular reflux）が陽性となる。慢性化すると心臓性肝硬変に至ることもある。

3. ×c.  胸水貯留

   右心不全の徴候に含まれる。体静脈圧が上昇すると、胸膜（壁側胸膜は体循環系に属する）からの体液の漏出が増え、またリンパ液の還流先である体静脈の圧が高いため胸腔内の水分が吸収されにくくなり、漏出性胸水がたまる。なお、臓側胸膜の一部は肺静脈系に灌流されるため、左心不全でも胸水は出現し、実際には両心不全で多くみられる。腹水と並び、体静脈圧上昇によって体腔に水がたまる所見として右心不全の徴候に数えられる。

4. ×d.  下腿浮腫

   右心不全の代表的な徴候である。体静脈圧の上昇により毛細血管の静水圧が上がり、間質へ水分が移動して浮腫となる。重力の影響を受けるため、歩行者では下腿や足背、臥床者では背部や仙骨部など低い部位に出やすい。指で押すと凹みが残る圧痕性浮腫（pitting edema）となる。

5. ×e.  頸静脈怒張

   右心不全の徴候である。内頸静脈は右房と弁を介さずにつながっているため、頸静脈の拍動の高さは右房圧（中心静脈圧）を反映する。健常者でも仰臥位では頸静脈が見えることがあるが、上半身を45°程度起こした状態や座位で頸静脈が怒張していれば、中心静脈圧の上昇を示し右心不全を疑う。