お酒と若年男性の両股関節痛―骨頭だけが潰れる理由を読み解く

所見の整理

・29歳の若年男性。6か月前から明らかな誘因なく両側の股関節痛が起こり、徐々に強くなって跛行（足を引きずる歩き方）に至っている。 ・外傷、先行する股関節疾患、発熱など感染を示す所見はない。 ・ウイスキー360mL/日を6年間飲んでいる。アルコール濃度を約40%とすると、純アルコールで1日約140g以上となる。これは多量飲酒である。 ・股関節エックス線正面像：両側の大腿骨頭に骨硬化像がある。特に左では骨頭の輪郭の不整・圧潰（つぶれ）と、骨頭内の嚢胞様の透亮像がみられる。一方、臼蓋（寛骨臼）側に変化はなく、関節裂隙もおおむね保たれている。

診断へのプロセス

若年〜壮年の男性が両側性の股関節痛で受診し、アルコール多飲歴がある。これは特発性大腿骨頭壊死症（idiopathic osteonecrosis of the femoral head：ONFH）の典型的な背景である。本症は外傷や放射線などの明らかな原因がないのに、大腿骨頭の一部が虚血により壊死する疾患で、アルコール多飲と副腎皮質ステロイドの全身投与が二大危険因子である。両側に起こることが多い。 エックス線所見の解釈では、病変が骨頭（大腿骨側）に限られ、臼蓋側と関節裂隙が保たれていることが重要である。変形性股関節症では、まず軟骨がすり減って関節裂隙が狭くなり、臼蓋にも骨硬化・骨嚢胞・骨棘が生じる。これとの違いから、骨頭の圧潰と骨硬化・嚢胞を主体とする本例は大腿骨頭壊死症と判断できる。 発症年齢と部位（骨頭のみの両側性病変）を考えると、骨腫瘍（骨髄腫・Ewing肉腫）は合わない。感覚障害の記載がないため、神経病性関節症も否定的である。

特発性大腿骨頭壊死症の概要

・定義：外傷、放射線照射、潜水病（減圧症）などの明らかな原因がないのに、大腿骨頭が阻血性壊死に陥る疾患である。わが国では指定難病である。 ・危険因子：ステロイドの全身投与（全身性エリテマトーデスや臓器移植後など）と、アルコール多飲が二大因子である。 ・症状：骨頭の圧潰が生じると、股関節痛（急に始まることも、徐々に起こることもある）、跛行、可動域制限（特に内旋・外転）が起こる。

診断（厚生労働省研究班の診断基準の骨子）

・単純エックス線：骨頭の圧潰、または骨頭軟骨の下の骨折線（crescent sign）。骨頭内の帯状の硬化像（関節裂隙の狭小化や臼蓋の異常がないもの）。 ・MRI：T1強調像で骨頭内に帯状の低信号域（band pattern）。エックス線で変化が出る前の早期から検出でき、診断に最も有用である。 ・骨シンチグラフィー：骨頭の集積が低い部分の周囲に集積の高い部分がある（cold in hot像）。 ・病理：骨梁と骨髄が壊死している。

病期分類と治療

・病期（Stage）：1（エックス線で異常なし、MRIなどで異常あり）→ 2（帯状硬化像、圧潰なし）→ 3（骨頭の圧潰あり、関節裂隙は保たれる）→ 4（関節症変化が出現）。 ・病型（Type）：壊死域の大きさと荷重部に対する位置で分類する（Type A、B、C1、C2）。壊死域が荷重部の外側に広く及ぶほど圧潰しやすい。 ・治療：壊死域が小さく圧潰のおそれが低い場合は、経過観察や杖による免荷などの保存療法を行う。若年者で健常部が十分残る場合は、骨頭を温存する骨切り術を行う。骨切り術には、大腿骨頭回転骨切り術や大腿骨内反骨切り術があり、健常部を荷重部に移動させる。圧潰が進んで関節症変化をきたした例では、人工骨頭置換術や人工股関節全置換術を行う。

若年成人の股関節痛の主な鑑別

大腿骨頭壊死症、臼蓋形成不全に伴う初期の変形性股関節症、化膿性股関節炎、関節リウマチ・脊椎関節炎、大腿骨頸部疲労骨折、一過性大腿骨頭萎縮症（MRIでびまん性の骨髄浮腫を示し、自然に軽快する）など。