インド帰りの粘血便―「熱のない赤痢」に効くのは抗原虫薬

所見の整理

・26歳男性。5日前から左下腹部痛と粘血便（粘液の混じった血便）がある。 ・1か月前にインドへ旅行している。熱帯・亜熱帯の衛生環境が十分でない地域への渡航歴であり、輸入感染症を念頭に置く。 ・体温36.5℃で発熱はない。バイタルサインは安定しており、貧血を示す所見もない。腹部は全体に軽い圧痛があるのみで、筋性防御はない。全身状態は良好である。 ・大腸内視鏡（S状結腸）：黄白色の苔（白苔）が付いた多発性の潰瘍と、周囲粘膜の浮腫・発赤がある。潰瘍の間の粘膜は比較的保たれている。 ・新鮮便の顕微鏡像：赤痢アメーバの栄養型（アメーバ状に動く虫体。赤血球を貪食していることがある）がみられる。

診断へのプロセス

渡航後に粘血便をきたす疾患として、以下の2群を鑑別する。 ・細菌性腸炎：赤痢菌、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌（EHEC）、組織侵入性大腸菌、腸炎ビブリオ、サルモネラなど。 ・寄生虫疾患：アメーバ赤痢など。 細菌性腸炎の多くは潜伏期が数時間〜数日と短く、発熱やしぶり腹を伴って急に発症する。本例は次の点で細菌性腸炎と異なる。(1) 帰国後しばらく経ってから発症している。(2) 発熱がない。(3) 全身状態が比較的良好である。アメーバ赤痢は潜伏期が2〜4週程度と長く、発熱が乏しく緩やかに発症することが多い。本例の経過はこれに合う。さらに内視鏡で白苔を伴う潰瘍（アメーバ性大腸炎の典型像）があり、新鮮便から栄養型虫体が確認されたことから、アメーバ赤痢（腸アメーバ症）と診断できる。

設問の考え方

赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）は原虫である。したがって治療には抗原虫薬を選ぶ。抗真菌薬・一般的な抗菌薬・抗ウイルス薬は無効である。

赤痢アメーバ症の概要

・病原体：赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）。生活環には嚢子（シスト）と栄養型（トロフォゾイト）がある。感染源は成熟嚢子で、糞便に汚染された飲食物を介した経口感染（糞口感染）で広がる。性的接触（特に男性同性間の性的接触を含む、口と肛門の接触）でも感染し、わが国では国内感染例も多い。 ・病態：小腸で脱嚢した栄養型が大腸粘膜に侵入し、潰瘍を作る。好発部位は盲腸・上行結腸と、S状結腸・直腸である。血流に乗って肝臓に達するとアメーバ性肝膿瘍（右葉に多い）を形成する。 ・症状：潜伏期は数日〜数か月（多くは2〜4週）。イチゴゼリー状の粘血便、下痢、腹痛が緩やかに始まる。発熱やしぶり腹は細菌性赤痢に比べて軽いことが多い。無症候性の嚢子保有者も多い。 ・内視鏡所見：たこいぼ様のびらん・潰瘍と、白苔や汚い粘液の付着。潰瘍の間の粘膜は比較的正常に保たれる。 ・診断：新鮮便（排便後すぐ、体温程度に保つ）で赤血球を貪食した栄養型を証明する。ほかに、内視鏡の生検組織での虫体の検出、血清抗体検査、便の抗原検査・PCRなどを用いる。栄養型は時間が経つと動かなくなり見つけにくくなるため、新鮮な検体が重要である。 ・治療：組織内の栄養型に対してメトロニダゾール（またはチニダゾール）を投与する。その後、腸管内に残った嚢子を除いて再発・感染源化を防ぐため、パロモマイシンなどの腸管内で作用する薬を続けて用いる。 ・その他：感染症法で五類感染症（全数把握）に指定されている。HIV感染症など他の性感染症の合併にも注意する。

粘血便をきたす主な感染性腸炎と治療薬

・細菌性赤痢：潜伏期1〜3日、発熱・しぶり腹。治療はニューキノロン系薬など。 ・カンピロバクター腸炎：鶏肉の生食など、潜伏期2〜5日。治療はマクロライド系薬。 ・腸管出血性大腸菌感染症：潜伏期3〜5日、溶血性尿毒症症候群（HUS）に注意。抗菌薬の使用には議論がある。 ・アメーバ赤痢：潜伏期が長く、発熱は乏しい。治療はメトロニダゾール。