AIDS治療の主役はどれ？―「ウイルスの生活環」で見抜く抗HIV薬

問われていること

後天性免疫不全症候群（AIDS: acquired immunodeficiency syndrome）は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV: human immunodeficiency virus）の感染によってCD4陽性T細胞が徐々に減少し、細胞性免疫が破綻して日和見感染症や悪性腫瘍を発症した状態である。本問は、HIVそのものの増殖を抑える薬（抗HIV薬、抗レトロウイルス薬）を選択肢の中から見分けられるかを問うている。

考え方

抗HIV薬は、HIVの生活環（増殖サイクル）のどの段階を止めるかで分類される。HIVはRNAウイルス（レトロウイルス）で、①宿主細胞への吸着・侵入、②逆転写酵素によるRNAからDNAへの逆転写、③インテグラーゼによる宿主DNAへの組み込み、④ウイルス蛋白の合成、⑤プロテアーゼによる前駆体蛋白の切断（成熟）、という段階を経て感染性のあるウイルス粒子を作る。この各段階を標的とする薬が抗HIV薬であり、HIVプロテアーゼ阻害薬は⑤を阻害する代表的な薬剤群である。その他の選択肢は、膵炎・急性肺障害、消化性潰瘍、アレルギー疾患、疼痛・炎症など、HIVとは関係のない病態に用いる薬である。

抗HIV薬の分類（作用点ごと）

・核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI: nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor）：テノホビル、エムトリシタビン、ラミブジン、アバカビル、ジドブジンなど。治療の骨格（バックボーン）として2剤を組み合わせる。 ・非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI: non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor）：エファビレンツ、リルピビリン、ドラビリンなど。 ・プロテアーゼ阻害薬（PI: protease inhibitor）：ダルナビル、アタザナビルなど（ブースターとしてリトナビルまたはコビシスタットを併用）。 ・インテグラーゼ阻害薬（INSTI: integrase strand transfer inhibitor）：ドルテグラビル、ビクテグラビル、ラルテグラビルなど。 ・侵入阻害薬：CCR5阻害薬（マラビロク）、融合阻害薬など。

治療の基本

HIVは変異しやすく、単剤では速やかに薬剤耐性が生じるため、作用機序の異なる3剤以上を組み合わせる多剤併用療法（ART: antiretroviral therapy。かつてはHAART: highly active antiretroviral therapyと呼ばれた）が原則である。かつてはNRTI 2剤にNNRTIまたはPIを加える組合せが中心だったが、現在は効果・耐性の起こりにくさ・副作用の少なさから、NRTI 2剤にINSTIを加えたレジメン（1日1回1錠の配合剤が多い）が初回治療の第一選択とされている。CD4数にかかわらず、診断されたすべての感染者に早期に治療開始が推奨される。ARTで血中ウイルス量を検出限界未満に抑え続けると、性行為による他者への感染がほぼ起こらなくなる（U=U: Undetectable = Untransmittable）。ただし現在の薬でもHIVを体内から完全に排除することはできず、生涯にわたる服薬継続が必要である。

日和見感染症との関係

CD4数が200/μL未満になるとニューモシスチス肺炎、100/μL未満でトキソプラズマ脳症、50/μL未満でサイトメガロウイルス感染症や非結核性抗酸菌症などのリスクが高まり、CD4数に応じてST合剤などによる予防内服を行う。重い日和見感染症の治療開始直後にARTを始めると、回復した免疫が病原体に過剰反応する免疫再構築症候群（IRIS: immune reconstitution inflammatory syndrome）を起こすことがある。