母乳が出るのに妊娠していない―無月経乳漏症候群はプロラクチンで読み解く

【テーマ】無月経乳漏症候群（無月経・乳汁漏出症候群）を起こす疾患を問う問題である。 【病態の要点】無月経乳漏症候群は、妊娠・授乳と関係のない時期に乳汁漏出と無月経がみられる状態で、その本態は多くの場合、高プロラクチン血症である。プロラクチン（PRL）は下垂体前葉から分泌され、乳腺に作用して乳汁の産生を促す。PRLの分泌は、視床下部から下垂体門脈へ放出されるドパミンによって常に抑制されている（抑制優位の調節）。PRLが過剰になると、 1) 乳腺に作用して乳汁漏出を起こす。 2) 視床下部でのゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）の脈動的分泌を抑え、黄体形成ホルモン（LH）・卵胞刺激ホルモン（FSH）の分泌を低下させる。その結果、排卵障害・無月経（低ゴナドトロピン性の続発性無月経）となる。

高プロラクチン血症の主な原因

・PRLの自律的な過剰分泌：プロラクチノーマ（PRL産生下垂体腺腫） ・ドパミンによる抑制の低下：視床下部・下垂体茎の障害（腫瘍による下垂体茎の圧迫など）、ドパミン受容体を遮断する薬剤 ・PRL分泌刺激の増加：原発性甲状腺機能低下症（甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン〈TRH〉の増加がPRL分泌も刺激する） ・その他：腎不全、胸壁の刺激など さらに、歴史的な分類として、分娩後に発症するChiari-Frommel症候群、妊娠と無関係に発症するArgonz-del Castillo症候群、下垂体腫瘍によるForbes-Albright症候群が知られている。 【解き方】選択肢ごとに「高プロラクチン血症を起こすか」「乳汁漏出を伴う無月経か」を確認する。Basedow病は甲状腺機能「亢進」症で高PRL血症は起こさず、Kallmann症候群と多嚢胞性卵巣症候群は無月経を来しても乳汁漏出を特徴としない。

無月経乳漏症候群の古典的分類

・Chiari-Frommel症候群：分娩後に発症し、乳汁漏出と無月経が持続する。 ・Argonz-del Castillo症候群：妊娠・分娩と関係なく発症し、下垂体腫瘍を認めない（特発性）。 ・Forbes-Albright症候群：下垂体腫瘍（主にプロラクチノーマ）による。

高プロラクチン血症の原因の整理

1）生理的：妊娠、授乳、睡眠、ストレス、乳頭刺激 2）下垂体疾患：プロラクチノーマ。GH産生腺腫がPRLを同時に分泌する場合もある 3）視床下部・下垂体茎の障害：非機能性下垂体腺腫・頭蓋咽頭腫などによる下垂体茎の圧迫、サルコイドーシスなどの浸潤性疾患。ドパミンが下垂体に届かなくなり、PRLが上昇する 4）薬剤性（頻度が高く、問診が重要）： ・抗精神病薬（ハロペリドール、スルピリド、リスペリドンなど） ・制吐薬・消化管運動改善薬（メトクロプラミド、ドンペリドン） ・スルピリドは胃腸薬としても使われる ・降圧薬（レセルピン、メチルドパ）：ドパミンの枯渇や合成阻害による ・H2受容体拮抗薬（シメチジン）、エストロゲン製剤、三環系抗うつ薬など 5）原発性甲状腺機能低下症（TRHの増加による） 6）慢性腎不全（PRLのクリアランス低下） 7）胸壁の外傷・帯状疱疹など（神経反射による） ※マクロプロラクチン血症（生物学的活性の低い大分子PRLが増える状態）では症状を欠くことがある。

無月経の主な分類と本問の選択肢

・視床下部性：Kallmann症候群、体重減少性無月経、神経性やせ症、ストレス性 ・下垂体性：プロラクチノーマ、Sheehan症候群 ・卵巣性：Turner症候群、早発卵巣不全、多嚢胞性卵巣症候群（排卵障害） ・その他：甲状腺機能異常、薬剤性の高PRL血症など