脳だけは守り抜く―胎盤機能不全が描く「逆向き」の血流サイン

症例の整理

28歳の1回経産婦が妊娠35週で紹介された。1日20本・8年間の喫煙歴があり、妊娠高血圧症候群の所見はない。図Aの胎児推定体重は、27週ごろは平均−1.5SD付近だったが、その後は次第に正常曲線から離れて−2SDを下回り、33〜35週ではほとんど増えていない。子宮底長も28 cmと週数のわりに小さい。超音波で胎児奇形はない。以上から、喫煙を背景に胎盤の機能が落ちて起こった胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction）と考えられる。なお、胎児心拍数陣痛図（CTG、図B）はreactive（反応型）で、現時点では胎児の酸素化はまだ保たれていると判断できる。

FGRの病型

・均衡型（symmetrical、I型）：妊娠早期から頭部も体幹も同じように小さい。染色体異常、胎内感染、先天奇形など、胎児自体に原因があることが多い。 ・不均衡型（asymmetrical、II型）：妊娠中期から後期に始まり、頭部の発育は比較的保たれるのに、腹囲（肝臓の大きさと皮下脂肪を反映する）が小さくなる。喫煙、妊娠高血圧症候群などで胎盤の機能が落ちて起こる。 本例は、奇形がなく喫煙歴があり、妊娠後期に発育が鈍っていることから、不均衡型と考えられる。

胎盤機能不全で胎児に起こる変化

胎盤の血管抵抗が上がると、臍帯動脈の血流が流れにくくなる。胎児は酸素が足りなくなると、限られた血液を脳・心臓・副腎など生命維持に欠かせない臓器へ優先して送る。これを血流の再分配（brain-sparing effect）という。その代わりに、腎臓・消化管・皮膚などへの血流は減る。この結果、次のような超音波所見が現れる。 ・臍帯動脈の血管抵抗の指標（RI、PI）は上昇する。 ・中大脳動脈の血管は広がって抵抗が下がるため、RI・PIは低下する。 ・腎臓への血流が減って胎児の尿が減り、羊水が少なくなる。 ・腹囲は小さく、頭部は比較的保たれるため、頭囲/腹囲比が高くなる。 ・低酸素が進むと、胎児呼吸様運動、胎動、筋緊張が順に失われていく。 したがって、「中大脳動脈RIの増加」は、この病態で予想される変化とは逆向きであり、最も考えにくい所見である。

FGRの病型のまとめ

・均衡型（I型）：始まりは妊娠早期。頭部も腹部も同じように小さく、頭囲/腹囲比は正常。主な原因は染色体異常、先天奇形、胎内感染（サイトメガロウイルスなど）。予後は原因となる疾患によって決まる。 ・不均衡型（II型）：始まりは妊娠中期から後期。腹囲が特に小さく、頭囲/腹囲比が高い。主な原因は胎盤機能不全（喫煙、妊娠高血圧症候群、母体の血管障害、栄養不良など）。適切な時期に娩出すれば予後は比較的よい。

胎児血流ドプラ検査

・指標：RI =（S−D）/S、PI =（S−D）/平均血流速度（S：収縮期最高血流速度、D：拡張末期血流速度）。どちらも値が大きいほど血管抵抗が高い。 ・臍帯動脈：胎盤側の抵抗を反映し、胎盤機能不全で上昇する。拡張末期血流の途絶や逆流は、重症であることを示す。 ・中大脳動脈：脳の血管抵抗を反映し、低酸素による脳保護で低下する。 ・中大脳動脈と臍帯動脈の指標の比（cerebroplacental ratio）が低いことも、血流の再分配を示す。 ・静脈管の血流異常（心房が収縮するときの逆流など）は、胎児の心機能が落ちていることを示し、状態がさらに進んだ所見である。

胎児の低酸素が進むときの変化（おおよその順序）

CTGで反応性がなくなり、呼吸様運動が消える → 胎動が減る → 筋緊張が失われる。羊水量は慢性的な低酸素を反映して、ゆっくりと減っていく。

喫煙と妊娠

喫煙は、一酸化炭素ヘモグロビンの増加による酸素の運搬障害や、ニコチンによる血管収縮で、胎盤の血流を悪くする。その結果、FGR、常位胎盤早期剥離、前置胎盤、早産、流産、乳幼児突然死症候群（SIDS）などのリスクが高まる。禁煙指導は妊婦管理の基本である。