小さな胎児と少ない羊水―まず確かめるべきは「今、元気か」

所見の整理

・31歳の初妊婦で、妊娠34週4日に里帰り分娩のため初めて受診した。既往歴・家族歴に問題はない。 ・超音波検査：胎児は頭位、推定胎児体重（EFW）1,500g、羊水指数（AFI：amniotic fluid index）3cm。

何が起きているか

妊娠34週の胎児の推定体重は平均でおよそ2,200g前後であり、1,500gは明らかに小さい。日本では推定胎児体重が在胎週数の基準値の−1.5SD以下の場合に胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction）を疑うので、本例はFGRと考えられる。 また、AFIは子宮を4区画に分けて各区画の羊水ポケットの最大深度を合計した値で、5cm以下が羊水過少の目安である。AFI 3cmは羊水過少に当たる。

FGRに羊水過少が加わる意味

妊娠後半の羊水の主な供給源は胎児尿である。胎盤機能が低下して胎児が慢性的な低酸素状態になると、胎児は血流を脳・心臓・副腎などの重要臓器へ優先的に配分し（血流再分配：brain-sparing）、腎血流が減って尿量が低下する。その結果、羊水が減る。したがって「FGR＋羊水過少」は、胎盤機能不全による胎児機能不全（いわゆる胎児の元気がなくなりつつある状態）が進行している可能性を示すサインである。 羊水過少の原因としてはほかに、前期破水（PROM）による羊水の流出、胎児の腎・尿路の異常（腎無形成、多嚢胞性異形成腎、下部尿路閉塞など）があるため、これらの確認も必要になる。

設問の考え方

「次に行うべき検査」は、この胎児が今すぐ娩出を考えるべき状態かどうか、すなわち胎児の健常性（well-being）をまず評価する検査である。最も迅速・非侵襲的で、外来ですぐに行えるのが胎児心拍数モニタリング（ノンストレステスト：NST）である。NSTで異常（一過性頻脈の欠如、基線細変動の減少、遅発一過性徐脈など）がみられれば、Biophysical Profile Score（BPS）や臍帯動脈・中大脳動脈の血流ドプラ評価を加え、高次医療機関での管理や分娩時期の決定につなげる。原因精査（染色体検査や画像精査）は、胎児の状態を確認した後に必要に応じて行う。

胎児発育不全（FGR）

・定義：何らかの原因で子宮内の胎児発育が遅延・停止し、在胎週数相当の発育がみられない状態。日本では推定胎児体重が基準値の−1.5SD以下を目安とする。 ・原因：母体因子（妊娠高血圧症候群、喫煙、低栄養、膠原病・腎疾患など）、胎児因子（染色体異常、先天異常、TORCHなどの胎内感染）、胎盤・臍帯因子（胎盤機能不全、臍帯付着部異常、多胎の一部）に分けられる。 ・型：早期から全身が均等に小さい均衡型（胎児因子が多い）と、妊娠後半に体幹（腹囲）の発育が主に遅れる不均衡型（胎盤機能不全が多い）がある。

羊水過少

・目安：AFI 5cm以下、または最大羊水ポケット（MVP）2cm未満。 ・原因：前期破水、胎児腎尿路異常（Potter症候群の原因となる両側腎無形成など）、胎盤機能不全（FGRに伴う）、過期妊娠など。 ・影響：臍帯圧迫による変動一過性徐脈、肺低形成（妊娠中期からの高度な羊水過少）、四肢の拘縮など。

胎児健常性の評価法

・NST：一過性頻脈（15bpm以上・15秒以上）が20分間に2回以上あればreactive（健常と判断）。 ・BPS：NST、胎児呼吸様運動、胎動、筋緊張、羊水量の5項目を各2点で評価（満点10点）。 ・ドプラ血流計測：臍帯動脈の拡張期血流途絶・逆流は高度の胎盤機能不全を示す。 ・CST（コントラクションストレステスト）：子宮収縮を負荷して遅発一過性徐脈の有無をみる。