羊水が多いとき、まず測るのは「頸管の長さ」―原因探しの前に見逃せない早産リスク

所見の整理

・37歳の初妊婦で、妊娠30週。羊水過多の精査のために紹介されてきた。既往歴に特記すべきことはない。 ・妊娠初期・中期の血液検査は異常なし。妊娠24週の50g経口ブドウ糖負荷試験（グルコースチャレンジテスト：GCT）は125mg/dLで、基準値（140mg/dL未満）を下回っており、妊娠糖尿病のスクリーニングは陰性である。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）では、心拍数の基線は正常範囲で、基線細変動（心拍数の細かな揺れ）も正常である。一過性頻脈があり、一過性徐脈はない。胎児の状態は良好（reassuring）と判断できる。また、規則的な子宮収縮はみられない。 ・超音波検査では、胎児の発育は正常で、羊水指数（amniotic fluid index：AFI。子宮を4区画に分け、それぞれの羊水の最も深いところの深さを足した値）は28cmと増えている。胎児に明らかな形態異常はない。

病態の評価

羊水過多症は、羊水量が異常に多い状態である。AFI 24〜25cm以上、または最大羊水深度（MVP）8cm以上を目安とする。原因としては次のものが挙げられる。 ・胎児が羊水を飲み込めない、または飲み込んだ羊水を吸収できない：食道閉鎖、十二指腸閉鎖などの上部消化管閉鎖、無脳症などの中枢神経異常、神経筋疾患など ・胎児の尿が増える：母体の糖尿病（胎児の高血糖による浸透圧利尿）、双胎間輸血症候群の受血児など ・その他：胎児の貧血、胎盤の腫瘍、染色体異常など ただし、軽度の羊水過多では、原因がはっきりしない特発性のものが多い。 本例は、胎児の発育と形態に異常がなく、GCTも陰性である。現時点で原因ははっきりしない軽度の羊水過多と考えられる。

まず行う対応の考え方

羊水過多で子宮が過度に引き伸ばされると、子宮収縮が誘発され、子宮頸管が短くなりやすくなる。その結果、切迫早産、早産、前期破水が起こりやすくなる。破水すると、臍帯脱出や常位胎盤早期剝離を合併する危険もある。CTGで子宮収縮がはっきりしなくても、頸管の短縮は自覚症状なく進むことがある。そのため、最初に経腟超音波で子宮頸管長を測定し、早産の危険を客観的に評価する。その結果に応じて、外来での経過観察とするか、入院管理・子宮収縮抑制薬・胎児の肺成熟を促すステロイドなどの治療を行うかを判断する。

羊水量の評価

・羊水指数（AFI）：子宮を臍の高さと正中線で4区画に分け、各区画の羊水の最も深いところの深さを足した値。5cm以下で羊水過少、24〜25cm以上で羊水過多の目安とされる。 ・最大羊水深度（maximum vertical pocket：MVP）：羊水の最も深いところの深さ。2cm未満で羊水過少、8cm以上で羊水過多の目安とされる。

羊水の産生と吸収

・妊娠後半の羊水は、主に胎児の尿としてつくられる。胎児の肺から出る液も一部を占める。 ・羊水は主に胎児が飲み込み、消化管で吸収されることで減る。 ・このため、飲み込みや吸収がうまくいかない場合（消化管閉鎖、中枢神経・神経筋の異常）や、尿が増える場合（母体糖尿病、双胎間輸血症候群の受血児）に羊水過多になる。逆に、腎臓の無形成や尿路の閉塞、前期破水、胎盤機能不全では羊水過少になる。

羊水過多症で起こり得る合併症

・母体：呼吸困難、腹部の張り、切迫早産・早産、前期破水、分娩後の子宮の収縮不良（弛緩出血）。 ・胎児：胎位異常（胎児が動きやすいため）、破水時の臍帯脱出、急に子宮内圧が下がることによる常位胎盤早期剝離。

羊水過多症の管理の流れ

1．原因の検索：胎児の形態を詳しく超音波で調べる、母体の耐糖能を評価する、感染症（TORCH）を調べる、胎児貧血を評価する（中大脳動脈の血流速度）、必要に応じて染色体検査を行う。 2．早産の危険の評価：子宮頸管長、子宮収縮の有無を確認する。 3．胎児の状態の評価：CTGなどで評価する。 4．治療：母体の症状が強い場合や高度の羊水過多では羊水除去を考える。切迫早産があれば、子宮収縮抑制薬や、34週未満であればステロイド投与を行う。

妊娠糖尿病のスクリーニング（日本）

・妊娠初期に随時血糖を測り、妊娠中期（24〜28週）に50gGCT（140mg/dL以上で陽性）または随時血糖で2段階目のスクリーニングを行う。陽性であれば75gOGTTで診断する。 ・胎盤から出るホルモン（ヒト胎盤性ラクトーゲンなど）の影響でインスリン抵抗性は妊娠週数とともに強くなるため、スクリーニング陰性後に発症することもある。