「小さい赤ちゃん」の前に確かめること―在胎週数を決めるのは妊娠初期の超音波
第102回医師国家試験 G問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 28歳の1回経産婦。妊娠35週時に胎児発育異常を指摘され紹介状を持って来院した。 現病歴：分娩予定日は最終月経から算出された。定期的に妊婦健康診査を受けており，これまで血圧や尿検査の異常を指摘されたことはない。4週前から胎児の発育異常が疑われていた。 既往歴：特記すべきことはない。 妊娠・分娩歴：25歳時に妊娠38週で3,200 gの男児を正常経腟分娩。 生活歴：喫煙は20本/日を8年間。 現症：身長155 cm，体重50 kg（非妊時45 kg），腹囲78 cm，子宮底長28 cm。体温36.6℃。脈拍80/分，整。血圧120/60 mmHg。意識は清明。腹部は軟で，時折不規則な子宮収縮を触知する。児先進部は頭部で未固定，子宮口1 cm開大，展退度30％，破水はない。超音波検査で胎児奇形は認めない。前医での胎児推定体重の推移（A）と入院後の胎児心拍数陣痛図（B）とを別に示す。
在胎週数の確認に最も有用なのはどれか。
- a.子宮底長
- b.胎動初覚時期
- c.悪阻の出現時期
- d.児心音の聴取時期
- e.妊娠初期の胎児超音波検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胎児発育不全は「在胎週数に比べて推定体重が小さい」ことで判断するため、その前提となる在胎週数が正確であることが欠かせません。最終月経から計算した週数は月経周期や排卵日のずれ、記憶違いで1〜2週以上ずれることがあり、最も信頼できるのは胎児の大きさに個人差がほとんどない妊娠初期（8〜11週ごろ）の超音波で測る頭殿長です。最終月経による週数と頭殿長による週数がおおむね1週以上ずれれば、頭殿長に基づいて予定日を修正します。子宮底長、胎動初覚、つわり、児心音の聴取時期は個人差や条件による差が大きく、週数を確定する根拠にはなりません。週数の誤りは胎児発育不全の過剰診断や見逃し、分娩時期の判断ミスにつながるため、妊娠初期の正確な週数確認は周産期管理の土台といえます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・28歳、1回経産婦、妊娠35週。4週前から胎児発育の異常を疑われ紹介された。 ・分娩予定日は最終月経から算出されている。妊娠初期の超音波で週数を確認・修正したという記載はない。 ・喫煙は1日20本を8年間。妊娠高血圧症候群を示す血圧上昇や尿所見の異常はない。 ・子宮底長28 cm。妊娠35週としてはやや小さい。非妊時からの体重増加も5 kgと少ない。 ・図Aの胎児推定体重は、27週ごろは平均−1.5SD付近にあるが、その後は曲線から次第に離れて−2SDを下回る。33週から35週にかけてはほとんど増えていない。 ・図Bの胎児心拍数陣痛図（CTG）では、胎動マーカーに一致して一過性頻脈がみられ、基線細変動も保たれている。reactive（反応型）であり、現時点で胎児の状態が悪いことを示す所見はない。 ・超音波で胎児奇形はない。子宮口1 cm開大、展退度30%で、頸管はまだ熟化していない。
診断の考え方
推定体重が週数の基準から大きく下回り、しかも増加が鈍っていることから、胎児発育不全（FGR：fetal growth restriction。以前は子宮内胎児発育遅延〈IUGR〉と呼ばれた）が疑われる。母体の重喫煙は、胎盤の血流を悪くする代表的な危険因子である。 ただし、「週数のわりに小さい」という判断は、その週数が正しいことが前提である。最終月経から計算した予定日は、月経周期の長短や排卵日のずれ、最終月経日の記憶違いによって、実際と1〜2週以上ずれることがある。本当の週数が図Aより数週遅ければ、推定体重は正常範囲に入るかもしれない。このため、FGRと診断して分娩時期を決めるときには、まず在胎週数が正確かを確かめる必要がある。
設問の考え方
在胎週数の推定は、胎児の大きさに個人差がほとんどない時期の計測ほど正確になる。妊娠初期（おおむね妊娠8〜11週ごろ）の頭殿長（CRL：crown-rump length、頭の先から殿部までの長さ）は、ばらつきが非常に小さい。そのため、この時期の超音波所見が在胎週数の確認に最も信頼できる根拠となる。子宮底長や、胎動・つわり・児心音といった妊婦の自覚や聴取の時期は、個人差や条件による差が大きく、週数を確定する根拠としては弱い。
選択肢考察
- ×a. 子宮底長
子宮底長は、恥骨結合上縁から子宮底までの長さを腹壁の上からメジャーで測ったものである。胎児の発育や羊水量の大まかな目安にはなるが、母体の体格・腹壁の厚さ・羊水量・胎位・児頭の下降の程度などで変わりやすく、測る人による差も大きい。胎児が小さいと子宮底長も小さくなるので、発育不全が疑われる本例で子宮底長から週数を逆算すると、週数を少なく見積もってしまう。在胎週数を確定する根拠にはならない。
- ×b. 胎動初覚時期
妊婦が初めて胎動を感じる時期は、一般に初産婦で妊娠18〜20週ごろ、経産婦で16〜18週ごろとされる。しかし、胎盤の付着部位、腹壁の厚さ、妊婦の感じ方などで数週単位の差が出る。月経歴がはっきりしないときの参考にはなるが、週数確認の手段としての精度は低い。
- ×c. 悪阻の出現時期
つわり（妊娠悪阻は、その重症型）は妊娠5〜6週ごろに始まることが多い。ただし、始まる時期や程度には大きな個人差があり、まったくない妊婦もいる。症状も自覚に頼るので、在胎週数を決める客観的な指標にはならない。
- ×d. 児心音の聴取時期
胎児心音は、超音波ドプラ法ではおおむね妊娠10〜12週ごろから、トラウベ桿状聴診器では妊娠18〜20週ごろから聴取できる。しかし、聴取できるかどうかは機器、母体の体格、子宮の位置などに左右される。「初めて聴取できた日」も健診の間隔で決まってしまうため、週数を確定する根拠としては不十分である。なお、経腟超音波では胎児心拍は妊娠6週ごろから確認できるが、これは選択肢eの妊娠初期超音波検査に含まれる情報である。
- ○e. 妊娠初期の胎児超音波検査
妊娠初期は胎児の発育に個人差がほとんどなく、計測値と週数がよく一致する。特に妊娠8〜11週ごろ（CRLでおよそ14〜41 mm）の頭殿長からは、誤差約1週以内で在胎週数を推定できる。妊娠12週以降はCRLの代わりに児頭大横径（BPD：biparietal diameter）を使うこともあるが、妊娠が進むほど個人差が大きくなり、精度は落ちる。最終月経から計算した週数とCRLによる週数がおおむね1週以上ずれるときは、CRLに基づいて分娩予定日を修正するのが原則である。本例でも、妊娠初期の超音波記録を見直し、週数が正しいことを確かめて初めて、推定体重を正しく評価しFGRと判断できる。
在胎週数・分娩予定日の決め方
・まず最終月経の初日から計算する（ネーゲレ概算法：月に9を足すか3を引き、日に7を足す）。これは月経周期28日・周期の14日目に排卵したという前提に基づく。 ・妊娠初期の超音波検査で、胎嚢（GS：gestational sac）、頭殿長（CRL）、児頭大横径（BPD）を測り、週数を確認する。CRLによる推定が最も正確で、最終月経との差が大きければ予定日を修正する。 ・生殖補助医療による妊娠では、採卵日または胚移植日から正確に週数が決まる。 ・妊娠中期以降の超音波計測（BPD、腹囲〈AC〉、大腿骨長〈FL〉）は発育の個人差が大きい。週数の確定ではなく、発育評価に使う。
胎児発育不全（FGR）の評価
・推定体重（EFW：estimated fetal weight）は、BPD・AC・FLなどから計算する。日本では、EFWが週数に対して−1.5SD以下をFGRの目安とする。 ・EFWは1回の値だけでなく、経時的な推移（発育曲線からどう離れていくか、増加が止まっていないか）を見ることが重要である。 ・週数が誤っていると、正常発育の児をFGRと判断したり、逆にFGRを見落としたりする。 ・原因には、母体因子（喫煙、妊娠高血圧症候群、栄養不良、慢性疾患など）、胎盤・臍帯因子、胎児因子（染色体異常、先天奇形、胎内感染）がある。喫煙による胎盤の血流障害は、防ぐことのできる代表的な原因である。
胎児心拍数陣痛図（CTG）の読み方の基本
・基線は正常なら110〜160 bpm。基線細変動は6〜25 bpmで正常とする。 ・一過性頻脈（妊娠32週以降は、15 bpm以上の上昇が15秒以上続くもの）が20分間に2回以上あればreactive（反応型）であり、胎児の状態は良好と判断する。
POINT
・在胎週数の確認に最も正確なのは、妊娠初期（8〜11週ごろ）の超音波で測る頭殿長（CRL）である。 ・最終月経で計算した週数とCRLによる週数が大きくずれていれば、予定日を修正する。 ・FGRの診断は、正確な在胎週数が前提となる。 ・子宮底長、胎動初覚、つわり、児心音の聴取時期は個人差が大きく、週数を確定する根拠にはならない。 ・母体の喫煙はFGRの重要な危険因子である。