分娩直後のショックで「重要でない」サインはどれ？―バイタルを病態で読み解く
第102回医師国家試験 F問題 第30問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 27歳の経産婦。分娩後の出血と意識レベルの低下とのため搬入された。 現病歴：妊娠38週時に陣痛が発来し，分娩のため近医に入院した。陣痛が増強し，入院18時間後，吸引分娩によって3,040gの男児を娩出した。胎盤娩出直後から凝血塊を混じる出血とともに呼吸困難と気分不良とを訴え，次第に意識レベルが低下した。 妊娠・分娩歴：1経妊，1経産。25歳時，妊娠39週で回旋異常のため，帝王切開によって3,200gの男児を分娩した。 既往歴：特記すべきことはない。 現症：呼びかけに反応するが意識は混濁している。体温37.3℃。呼吸数38/分，浅。脈拍132/分，整。血圧70/52mmHg。顔面は蒼白。心音と呼吸音とに異常を認めない。子宮底は臍上1 cm，軟，自発痛と圧痛とはない。腟鏡診で腟壁と子宮腟部とに異常はなく，外子宮口から流動性に富む血液の流出が続いている。 検査所見：尿所見：蛋白（±），糖（－）。濃縮尿。
診断上重要でない徴候はどれか。
- a.頻脈
- b.発熱
- c.低血圧
- d.頻呼吸
- e.意識混濁
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
分娩後の大量出血に頻脈・低血圧・頻呼吸・意識混濁・濃縮尿が加わった状態は出血性ショックであり、これらはいずれも循環血液量減少とその代償・破綻を反映する重要な徴候です。一方、分娩直後の37℃台前半の体温上昇は生理的な範囲で、ショックの診断や出血原因の鑑別には寄与しません。妊産婦は循環血液量が多く血圧低下が遅れやすいため頻脈が早期徴候として重要で、ショック指数（SI 1≒1.5L、SI 1.5≒2.5L）で出血量を見積もり、SI 1.5以上は産科危機的出血として迅速な輸血と搬送を行います。出血原因として弛緩出血を中心に、帝王切開既往では子宮破裂、突然の呼吸困難や凝固しない出血では羊水塞栓症・DICも考えることが、母体救命の判断の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・27歳、1経産婦。前回は回旋異常で帝王切開、今回は経腟分娩（帝王切開後の経腟分娩：TOLAC/VBAC）を試み、入院18時間後に吸引分娩で3,040gの児を娩出した。 ・胎盤娩出の直後から凝血塊を含む出血が始まり、呼吸困難・気分不良を訴えたのち意識レベルが低下した。 ・バイタルサイン：意識混濁、呼吸数38/分で浅い、脈拍132/分、血圧70/52mmHg、顔面蒼白、体温37.3℃。 ・子宮底は臍上1cmで軟らかく、自発痛・圧痛はない。腟壁・子宮腟部に裂傷はなく、外子宮口から流動性の高い血液が流出し続けている。 ・尿は濃縮尿（腎血流低下による尿量減少・尿濃縮を示唆）。
病態の把握
分娩直後の大量出血に、頻脈・低血圧・頻呼吸・意識障害・顔面蒼白・濃縮尿がそろっており、循環血液量減少性ショック（出血性ショック）の状態である。ショック指数（SI：心拍数÷収縮期血圧）は132÷70≒1.9で、産科領域の目安（SI 1で約1.5L、SI 1.5で約2.5Lの出血）に照らすと2.5Lを超える出血が推定され、産科危機的出血（SI 1.5以上などで宣言し、輸血・高次施設への搬送を急ぐ状態）に該当する。
出血原因の鑑別
・弛緩出血：胎盤娩出直後からの出血で、子宮底が臍上まで上がり軟らかい（子宮収縮不良）ことから最も考えやすい。長時間の分娩（18時間）や吸引分娩も子宮筋の疲労につながる。 ・子宮破裂：帝王切開既往のある経腟分娩であり常に念頭に置く。ただし強い腹痛や圧痛はなく、本例では可能性は相対的に低い。 ・羊水塞栓症：胎盤娩出前後に突然の呼吸困難とショックをきたした点、流出する血液が流動性に富む（凝固しにくい）点は、羊水塞栓症やそれに伴う播種性血管内凝固（DIC）を疑わせる。心肺虚脱型のほか、子宮弛緩とDICが前面に出る子宮型羊水塞栓症も知られている。 ・産道裂傷：腟鏡診で腟壁・子宮腟部に異常がないため否定的である。
設問の考え方
問われているのは、この病態（分娩後出血によるショック）を診断するうえで「重要でない」徴候である。頻脈・低血圧・頻呼吸・意識混濁はいずれも循環血液量の減少とその代償・破綻を反映する重要なショック徴候である。一方、体温37.3℃は分娩直後によくみられる軽度の体温上昇にすぎず、ショックの診断や出血原因の推定には寄与しない。
選択肢考察
- ×a. 頻脈
診断上重要な徴候である。出血で循環血液量が減ると、圧受容体反射を介して交感神経が興奮し、心拍数を増やして心拍出量を維持しようとする。脈拍132/分は明らかな頻脈で、収縮期血圧70mmHgと合わせたショック指数は約1.9となり、大量出血を示す。頻脈は血圧低下より先に現れることが多く、出血性ショックの早期徴候として重要である。なお妊産婦は循環血液量が非妊時より約40〜50%増加しているため、かなりの出血まで血圧が保たれやすく、頻脈の評価が特に大切になる。
- ○b. 発熱
診断上重要でない徴候であり、これが正解である。分娩直後は陣痛・努責による筋肉の運動や脱水などにより37℃台前半の軽度の体温上昇がしばしばみられ、生理的な反応の範囲内である。37.3℃は発熱と呼ぶほどの値でもなく、出血性ショックの診断にも出血原因（弛緩出血・子宮破裂・羊水塞栓症）の鑑別にも役立たない。なお産褥熱は、分娩後24時間以降、産褥10日以内に38℃以上の発熱が2日以上続くものと定義され、本例の状況には当てはまらない。
- ×c. 低血圧
診断上重要な徴候である。出血量が代償の限界を超えると、心拍数の増加や末梢血管収縮では血圧を保てなくなり、血圧が低下する。血圧70/52mmHgは収縮期90mmHgを大きく下回る明らかな低血圧で、代償機構が破綻しつつある非代償性ショックを示す。ショック指数（心拍数÷収縮期血圧）はおおよその出血量の推定に用いられ、本例では約1.9と高値である。
- ×d. 頻呼吸
診断上重要な徴候である。組織への酸素供給が不足すると嫌気性代謝が進み乳酸が蓄積して代謝性アシドーシスとなり、これを呼吸で代償するため呼吸数が増える。呼吸数38/分で浅い呼吸はショックの重症度を反映する。また本例では出血に先行・並行して呼吸困難を訴えており、羊水塞栓症による肺循環障害・低酸素血症の可能性を示す手がかりにもなる。
- ×e. 意識混濁
診断上重要な徴候である。血圧低下により脳への血流と酸素供給が減少すると、不穏や見当識障害から始まり、意識混濁、さらには昏睡へと進む。意識障害は重要臓器の低灌流が生じていることを示し、ショックが重症であることを意味する。本例では呼びかけに反応はするが意識が混濁しており、ただちに蘇生（輸液・輸血・止血）を要する段階である。
出血性ショックの重症度と徴候の目安
外傷領域で用いられる分類では、循環血液量の15%未満の喪失ではバイタルサインの変化は乏しい。15〜30%で頻脈（100/分超）や脈圧の減少、軽い不安がみられ、30〜40%で心拍数120/分超、血圧低下、呼吸数30〜40/分、尿量減少、混乱がみられる。40%を超えると心拍数140/分超、著明な血圧低下、無気力〜意識障害、尿がほとんど出ない状態となる。本例（脈拍132/分、血圧70/52mmHg、呼吸数38/分、意識混濁、濃縮尿）は30〜40%以上の喪失に相当する重症である。
ショック指数（SI）
SI＝心拍数÷収縮期血圧。正常は0.5〜0.7程度。一般にはSI 1で約1L、SI 2で約2Lの出血と概算されるが、循環血液量の多い妊産婦ではSI 1で約1.5L、SI 1.5で約2.5Lの出血と見積もる。産科ではSI 1以上で輸血の準備と高次施設への搬送を考慮し、SI 1.5以上や産科DICスコア8点以上などで「産科危機的出血」として、赤血球製剤に加え新鮮凍結血漿を含めた大量輸血を迅速に行う。
分娩後異常出血の主な原因
・弛緩出血：胎盤娩出後に子宮筋が十分収縮せず、胎盤剥離面から出血する。子宮は軟らかく大きい。多胎・巨大児・羊水過多による子宮の過伸展、遷延分娩、子宮筋腫、陣痛促進薬の長期使用などが危険因子。治療は子宮底マッサージ、双手圧迫、子宮収縮薬（オキシトシン、メチルエルゴメトリンなど）、子宮内バルーンタンポナーデ、動脈塞栓術、子宮摘出術。 ・産道裂傷（頸管裂傷・腟壁裂傷・会陰裂傷）：子宮収縮は良好なのに鮮血の出血が続く。 ・胎盤遺残・癒着胎盤：胎盤の一部または全部が子宮内に残る。帝王切開既往・前置胎盤が癒着胎盤の危険因子。 ・子宮破裂：帝王切開・筋腫核出術既往が危険因子。強い腹痛、胎児心拍異常、胎児部分の触知などを伴う。 ・子宮内反症：胎盤娩出時の臍帯牽引などで起こり、激痛とショック（出血量に不釣り合いな迷走神経反射性のショックを含む）をきたす。 ・羊水塞栓症：羊水成分が母体循環に流入して起こる。突然の呼吸困難・低血圧・心停止やDICを伴う。凝固しにくい流動性の出血が特徴となりうる。
分娩後の体温
分娩直後には体温が軽度（37℃台）上昇することがあり、多くは24時間以内に平熱に戻る。38℃以上が持続する場合は産褥熱（子宮内膜炎など）、乳腺炎、尿路感染症などを考える。
POINT
・分娩後大量出血＋頻脈・低血圧・頻呼吸・意識障害・濃縮尿（乏尿）＝出血性ショック。 ・ショック指数＝心拍数÷収縮期血圧。妊産婦ではSI 1≒1.5L、SI 1.5≒2.5Lの出血。SI 1.5以上は産科危機的出血。 ・頻脈は血圧低下より先に出る早期徴候。妊産婦は循環血液量が多く、血圧低下が遅れやすい。 ・分娩直後の37℃台の体温は生理的な範囲で、ショックの診断的価値は低い。産褥熱は分娩24時間以降〜産褥10日以内に38℃以上が2日以上。 ・胎盤娩出直後の出血＋軟らかく大きい子宮＝弛緩出血。帝王切開既往なら子宮破裂、突然の呼吸困難・凝固しない出血なら羊水塞栓症・DICも考える。