血圧80でも「たった1.5L」ではない―妊産婦のショックインデックスで出血量を読む

所見の整理

・36歳の高年初産婦、妊娠40週0日。 ・続発性微弱陣痛による分娩遷延 → オキシトシンによる陣痛促進 → 吸引分娩。児は3,800gと大きめ。いずれも分娩後の子宮収縮不良（弛緩出血）の危険因子である。 ・児娩出後30分たっても胎盤が娩出されず、出血が続くため用手剝離を行った。胎盤娩出後も出血が止まらず、子宮双手圧迫を行っている → 弛緩出血、胎盤の一部遺残、癒着胎盤などによる分娩後異常出血が考えられる。 ・顔面蒼白、冷汗、心拍数120/分、血圧80/40mmHg → 出血性ショックの状態。

出血量の推定の考え方

分娩時の出血は羊水と混ざったり、ガーゼやシーツに吸収されたり、子宮内や腟内に貯留したりするため、計測値は実際の出血量より少なく見積もられやすい。そこで、バイタルサインから循環血液量の喪失を推定する指標としてショックインデックス（shock index：SI＝心拍数÷収縮期血圧）を用いる。 本例のSIは120÷80＝1.5である。 非妊娠時の成人ではSIの値×約1Lがおおよその出血量の目安となる（SI 1で約1L、SI 1.5で約1.5L）。しかし妊娠末期の女性は循環血液量が非妊娠時より約40～50%増加しており、同じSIでも出血量はより多い。わが国の「産科危機的出血への対応指針」では、妊産婦ではSI 1で約1.5L、SI 1.5で約2.5Lの出血が推定されるとしている。したがって本例の推定出血量は約2,500mLである。

設問の考え方

妊産婦は大量出血しても循環血液量の予備が大きいため、血圧低下などのショック徴候が遅れて現れやすい。SIが1.5に達した本例はすでに産科危機的出血の状態であり、出血量を過小評価せず、直ちに輸血と止血処置を進める必要がある。

ショックインデックス（SI）

・SI＝心拍数（/分）÷収縮期血圧（mmHg）。正常は0.5～0.7程度。 ・非妊娠成人：SI 1で約1L、SI 1.5で約1.5L、SI 2で約2Lの出血が目安。 ・妊産婦：SI 1で約1.5L、SI 1.5で約2.5Lの出血が目安。循環血液量が増えているため、非妊娠時より多い量に換算する。

妊娠に伴う循環の変化

・循環血液量は妊娠末期に非妊娠時の約40～50%増加する。血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため、生理的な希釈性貧血（妊娠性貧血）となる。 ・これは分娩時出血への生理的な備えであり、その反面、出血初期にはバイタルサインが保たれ、出血量が過小評価されやすい。

産科危機的出血への対応（概要）

・分娩時の出血量が経腟分娩で多い場合やSIが1以上となった場合は、輸血の準備や高次施設への搬送を考慮する。 ・SIが1.5以上、産科DIC（播種性血管内凝固）スコアが一定以上、または異常出血が持続し止血困難な場合などは「産科危機的出血」を宣言し、輸血（赤血球製剤に加え、新鮮凍結血漿を十分に投与）と多職種による集学的治療を直ちに開始する。一次施設では速やかに高次施設へ母体搬送する。 ・産科出血では凝固因子、特にフィブリノゲンが早期に低下しやすく、消費性凝固障害に注意する。

分娩後異常出血の主な原因（4つのT）

・Tone（子宮収縮不良＝弛緩出血）：最多。遷延分娩、巨大児、多胎、羊水過多、陣痛促進薬の使用などが危険因子。 ・Tissue（胎盤遺残・癒着胎盤） ・Trauma（産道裂傷、子宮破裂、子宮内反症） ・Thrombin（凝固異常） ・止血処置として、子宮底マッサージ・双手圧迫、子宮収縮薬投与、子宮内バルーンタンポナーデ、子宮動脈塞栓術、子宮摘出術などを段階的に行う。